Ｓ Ｔ Ａ 白 鷺 バ レ ー ボ ー ル ク ラ ブ
私は、ＳＴＡ白鷺の規約を承諾の上、下記の通り入会を申し込み致します。
入会申込書
【 新規・継続 】
申込日
平成
年
月
フリガナ
学　校　名・学　年
氏　名
学校　年生
生年月日
西暦　年　月　日　歳
健康状態
性　別
日
男　・　女
良好　・　その他（　）
コース
本人との関係
フリガナ
㊞
保護者名
フリガナ
〒
自宅住所
都 道
府 県
ＴＥＬ
携帯電話
Ｅメール
※諸連絡はこちらのアドレスに送信致します。
フリガナ
勤務先名
フリガナ
口座名義人
※入会金または月会費など、お振込の際にご確認させて頂きます
【問い合わせ】ＳＴＡ白鷺事務局　/　ホームページ：sta2015.com
※活動風景を撮影した写真及び映像を、広告やホームページ上に掲載させて頂く場合があります。
※ご記入頂いた個人情報は、業務上の連絡、手続き、緊急時のみ使用致します。
※入会の際、現在の健康状態など必要事項は必ずお申し出ください。

応募用紙

FAXお問い合わせ用紙

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