ＮＰＯ法人かみのやまスポーツクラブ（ 入会 ・ 継続 ）申込書
ＮＰＯ法人かみのやまスポーツクラブ理事長　殿
*太い枠線内のみご記入ください
平成　年　月　日
申込日
継続の方は会員番号を記入
性　別
*入会者は、会員規約に同意いただいたものとします。
フリガナ
氏　名
ー
男　・　女
生年月日
T
大正 ・
Ｓ
昭和 ・
Ｈ
旧会員証返却
年　月　日　平成
返却日
-
〒
住　所
未　・　済
連絡可能な電話番号
連 絡 先
メールアドレス
（自宅 ・ 会社 ・ 携帯） (　)
備　考
フリガナ
未成年者の方
は保護者名
氏　名：
続柄
電話番号 （ 自宅 ・ 会社 ・ 携帯） （　）
◆活動中に配慮することはありますか。　ない　・　ある　(「ある」場合は具体的な内容をご記入ください)
◆その他連絡事項
参加する
コース・教室
①
②
月会費金額
③
円
円
◆同一世帯会員はいますか?
※はいの方は、下記に名前を書いてください。
会員区分
フリガナ
はい　・　いいえ
01
会員区分
入会日
4/1～10/15
３） 幼　児
参加教室
月会費
月
会
費
事
務
局
内
訳
用 入会時納入金
金 額
会員区分
フリガナ
０２
*会員区分の該当欄に○を付けてください。
入 １） 一般・高校生
会
金 ２） 小・中学生
円
*納入方法に○をつけて下さい。
入会金
入会日
3,000
2,500 10/16～12/15
2,000
入会時支払
入会金
月会費納入方法
1,500
1,200
1,000
１） 現金一年払い
２） 現金半年払い
３） 口座振替
振替開始月 備　考
～　月分
月
～　月分
月
～　月分
月
納入日
入会金
入会日
2,500
2,000 12/16～2/15
1,500
PC
内
訳
年　月　日
金 額
納入日
PC
年　月　日
入会金
年　月　日
月会費（　～ 月）
年　月　日
日付
受付
担当者
入会PC入力
日付
担当者
会員証発行
日付
発行者
日付
退会処理
会員証返却
様式第１号　H27.3

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