【様式】 No 入会申込書平成長野県栄養士会長日本栄養士会長年月日様様氏名貴会に平成年度より入会したいので円を添えて申し込みます。口座記号００５２０－4 番号１３１９支払い方法：ゆうちょ銀行加入者名公益社団法人長野県栄養士会郵便局備え付けの青色の払込取扱票を使用してください。(手数料本人負担) 納入金額 (ｱ) 入会金１，０００ (ｲ) 日本栄養士会会費６，５００ (ｳ) 都道府県栄養士会会費合１０，５００計１８，０００会員番号（* 自動採番８ケタ） ※下記太枠内①～⑯ ① フリにつきまして、わかる範囲でご記入ください。ガ ②生年月日（西暦）ナ氏名 ③性別 ⑦ ⑤書類送付男・女 19 年月日生 ④支部（地域）書類送付先は原則として自宅です。 ⑥自宅〒〒 ⑦自宅住所自宅 ⑧自宅 Tel＆Fax Tel(自宅) ＆E-mail E-mail(携帯) /Tel(携帯) Fax E-mail(PC) フリガナ ⑨勤務先名称部署/役職 ⑩勤務先〒勤務先〒 ⑪勤務先住所 ⑫勤務先 Tel＆ Fax＆E-mail ⑬免許区分(番号) Tel Fax E-mail(PC) 1 栄養士都道府県 2 管理栄養士号（免許取得日：西暦年月日）（免許取得日：西暦年月日） ⑭養成施設名：（卒業年度： ⑮これまでの入会の有無（期間：（年月日～期間：（年月日～ ⑯職域事業部有・無年年）※有の場合はご記入ください。月日）所属都道府県栄養士会（月日）所属都道府県栄養士会（））０学校健康教育５地域活動７医療いずれかに〇をして１研究教育６勤労者支援８福祉ください。４研究教育（研究）２勤労者支援（矯正）３公衆衛生９勤労者支援（防衛）備考：年度）