資料 10 （１０）拾 得 届 出 書 拾 得 年 届 月 出 拾得日時 平成 拾得場所 大阪府和泉市府中町４丁目１０番１０号 医療法人徳洲会 和泉市立病院 中・北・南館 日（ 書 階 曜日）午前・午後 分 ) 号室･談話室･廊下･その他( 品名 現金 総額 注：品質、ブランド等は特定しないこと 拾得物件 時 在 内 中 品 訳 円 一万円札 枚 五千円札 枚 二千円札 枚 一千円札 枚 五百円硬貨 枚 百円硬貨 枚 五十円硬貨 枚 十円硬貨 枚 五円硬貨 枚 一円硬貨 枚 ○ 遺失者に拾得者の住所、氏名、連絡先を告知することに ・同意します ・同意しません ○ 上記、拾得物に関する拾得者としての権利(所有権・報労金)を ・行使します ○ 拾得者 ・放棄します 氏名 住所 電話 （ 拾 ） 得 物 預 書 殿 上記の金品を受領しました 平成 年 月 日 医療法人徳洲会 和泉市立病院 院長 注：当該預かり書は暫定的なものであって後日、所轄警察署から預かり書を送付されます。 取扱者 部署 役職 氏名 遺 印 失 物 受 領 平成 年 書 医療法人徳洲会 和泉市立病院 院長 殿 上記の物件を受領しました。 月 日 受領者(遺失者) 住所 氏名 還付者 部署 役職 氏名 印 印
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