誓約 私達は、本競技会特別規則に同意し競技に参加いたします。競技中は交通法規を守り、他の交通等に迷惑を及ぼすような行 為は一切いたしません。なお、競技に関連して起こった交通事故等、他人やその物件に与えた損害は、すべて私達が責任を 持って解決し、いかなる場合でも他の競技者、競技役員、主催者、ＪＡＦ、および道路管理者等に対して、責任を追及したり 損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。また、参加クルーおよび参加車両は、本競技会について充分参加できる 能力・装備を持っていることを誓います。 年 月 日 ・参加者署名 ： 印 参加クルーが２０歳未満の場合 ・ドライバー署名 ： 印 ⇔ ・親権者署名 ： 印 ・ナビゲーター署名 ： 印 ⇔ ・親権者署名 ： 印 過去２年間におけるＪＡＦ公認ラリードライバーの成績 年 月 必ず記入のこと 競技会名 主催者 格式 成績 前回までのシリーズポイント 主催クラブ略称 計 ドライバー ナビゲーター 車両申告書 項目 太枠内のみ記入のこと 変更の 有無 ※技術委員チェック 改造の内容 （詳しく記入のこと） デファレンシャル 有 ・ 無 ･LSD 前 後 ｾﾝﾀｰ Ｆサスペンション 有 ・ 無 ･SP ･ｼｮｯｸ 前照灯 前部霧燈 方向指示燈 ハザード Ｒサスペンション 有 ・ 無 ･SP ･ｼｮｯｸ 番号燈 ステアリング 有 ・ 無 ･ﾒｰｶｰ ･ﾎｲｰﾙ径 φ 車幅燈 タイヤ 有 ・ 無 ･ﾒｰｶｰ ･ﾀｲﾌﾟ ･ｻｲｽﾞ 後退燈 ホイール 有 ・ 無 ･ﾒｰｶｰ ･ﾀｲﾌﾟ ･ｻｲｽﾞ ホーン ロールバー 有 ・ 無 ･ﾒｰｶｰ ･ﾀｲﾌﾟ 点式 ･ｻｲｽﾞ φ ワイパー シート シートベルト 有 ・ 無 ･Dr ･Nv ロールバー 有・無 シートベルト 前部霧燈 有 ・ 無 ･ﾒｰｶｰ ･ﾀｲﾌﾟ ･ｻｲｽﾞ ナビ計器 有 ・ 無 ･ﾒｰｶｰ 消火器 ボディ補強 ガード類 消火器 有 ・ 無 ･ﾒｰｶｰ ･容量 kg ･期限 年 月 有・無 赤色電灯 発煙筒 有 ・ 無 ･ﾒｰｶｰ 救急薬品 上記の者の参加について当クラブは責任を持って推薦します。 ヘルメット 牽引ロープ クラブ名 代表者名 三角停止版２枚 印
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