平成27年12月5日（土）開催愛知万博メモリアル　第10回愛知県市町村対抗駅伝競走大会　北名古屋市代表選手申し込み用紙愛知駅伝2015 距離＆カテゴリ ※該当の（　）に○をうつ。第１区２．８㎞第２区４．７㎞第３区３．９㎞第４区１．１㎞第５区３．２㎞第６区１．１㎞第７区３．２㎞第８区３．９㎞第９区４．８㎞ ※平成９年４月２日（　）ジュニア男子の区間　～平成１２年４月１日生ま（　）ジュニア女子の区間れの北名古屋市在住者私は、（　）一般男子の区間（　）一般女子の区間 ※平成９年１２月１日以前に生まれた者（　）４０歳以上の区間（男女不問）中学生女子ジュニア男子４０歳以上小学生女子中学生男子小学生男子一般女子ジュニア女子一般男子申込期限：９月１日（火） ※昭和５０年１２月５日以前に生まれた者への参加を申し込みます。 ※ ジュニア以上の区間についてマラソン（陸上）経験のある選手を募集します。（各部門２名）選考会日程は９月１２日（土）【予備日９月１３（日）】を予定しています。詳細は申込者へ直接通知します。 ※ 代表選手になられた方は、指定する練習会に参加してください。（庄内緑地公園・愛・地球博記念公園など） ※ 正副選考会は１１月２３日（月・祝）に予定しています。（選考会場：愛・地球博記念公園）フリガナ性別に○ 男　・　女昭和平成　年　月　日　生年　齢Ｈ27．9．1現在歳〒　－自宅電話番号氏　名生年月日自　宅住　所連絡の必ず取れる連絡先 ※携帯番号など勤務先　・　職業＊学生は学校名勤務先電話番号北名古屋市内在住・在勤が原則ですが、他県・市町村在住でも出身中学が北名古屋市の場合は２名まで出場できます。出身中学名を記入してください　（開催要項：出場資格２要件）勤務先住所現在所属しているチーム名出身中学名〒　－ ◎陸上（マラソン）の競技歴・競技実績：タイム、順位などをわかる範囲で書いてください。誓約書私は、健康管理に十分留意し、練習及び大会中の事故については、　私又は、保護者の責任において処置します。平成　27　年　月　日本　人　署　名　印保護者　（未成年者の場合）　印 ※主催者は、個人情報の保護に関する法令などを遵守のうえ、本大会に関係する件に限って個人情報を取り扱います。 ※申し込みは、枠内をご記入のうえ、スポーツ課（東庁舎２階）又は総合体育館に提出してください。