生駒ふれあい市民マラソン2016・ジュニア駅伝大会参加申込書

生駒ふれあい市民マラソン2016・ジュニア駅伝大会　参加申込書
A：一般男子 (10km)　B：一般女子 (10km)　C：一般男子 (5km)　D：一般女子 (5km)　E:高校男子 (5km)　F：高校女子 (５km)　参
加
種
目
G:中学男子 (5km)　H：中学女子 (2km)　I：小学男子 (2km)　J：小学女子 (2km)・
K：ペアマラソン　L ：中学男子駅伝　M：中学女子駅伝　N：小学男子駅伝　O：小学女子駅伝
フ
リ
ガ
氏
ペアマラソン
お子様
住
ナ
昭・平
男・女
名
男・女
名
所
月
日生
歳
年
月
日生
歳
昭・平
フリガナ
氏
年
電話
（〒　-　）
所属又は団体
誓　約　書
私はこのたび、本市民マラソンに参加するに当たって、不慮の疾患や、生命にかかわる重大な事故なども、すべて自分の責任として、主催者には迷惑をかけ
ないと共に市民マラソンに備えて医師の診断を受け、体調には万全を期して参加することを誓います。
平成　年　月　日
本
人
氏
名
印
参加者が小・中学生の場合には必ず記入してください。
保
護
者
氏
名
印

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