両面印刷の上、提出願います。やむを得ず片面２枚になるときは、２枚に割印を押して下さい。（ワープ 別紙様式 履 歴 書 ロ入力、手書き（インク使用）のいずれも可。ただし、本人自筆署名欄はワープロ入力不可） （常勤・記入例） Ｎｏ．１ また、No.2の用紙が２枚以上になる場合は各ページに署名捺印願います。 写真添付欄 ふりがな 作成日前６月以内に 「有」の場合に （姓） （名） 男 撮影した鮮明な写真 性 戸籍のと は，別途「旧姓 (Last） 氏 名 （白黒・カラー又は画 群 馬 太 郎 おり記入し 使用申出書」 像ファイル貼り付けの てくださ 及び戸籍抄本 別 いずれも可、上半身、 （和暦記載） 女 生 年 月 日 S ・ H 45 年 月 日 (満 の提出が必要 才） 正面向、脱帽） 9 20 です。 タテ 3.5 ～ 4.5 （First） ヨコ 3.0 ～ 3.5 〒 現 住 所 電 話 番 号 学 学 （自宅） 校 学 院 大 専 門 学 校 等 ※最終学歴が中 学校の方は中学 校についてご記入 ください。 027 位 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 格 S・H 許 験 等 16 年 4 月 社会保険や年金等について 確認することがありますので， 旧姓使用を希望しない方もご 記入ください。 **** － - （携帯） **** 1 日改姓 無 米国 国籍 （外国籍の者のみ国籍を記載。） 日本国籍の方 090 － は省略して構 － **** **** いません。 学校等の定める正規 の修業年限です。（留 年等は含めません） 期間 旧姓使用 希望の有無 学校等名称（学校，学部，コース） 修業年限 修了区分 夜間・通信 56 60 60 1 24 26 年 4 月 1 日 ○○県立○○高等学校 卒業 通信 3 S・H 年 3 月 5 日 S・H 年 4 月 1 日 ○○大学○○学部○○学科 卒業 4 S・H 年 3 月 25 日 S・H 年 4 月 1 日 ○○大学大学院○○研究科 修了 2 S・H 年 3 月 25 日 ○○専攻修士課程 S・H 年 月 日 高等学校以降の全ての学歴を省略することなく記入してください。 S・H 年 月 日 （転・編入学、転学部、転研究科、退学又は複数の大学・大学院等を卒業（修了）した場 S・H 年 月 日 合等） S・H 年 月 日 卒業（修了）証書写し，学位記写しを添付してください。（ただし高等学校は不要） S・H 年 月 日 卒業（修了）見込みの場合は当該見込み証明書を添付の上，卒業（修了）後，当該証 S ・書（学位記）写しを別途提出してください。 H 年 月 日 S ・ H最終学歴が中学校の方は，中学校をご記入ください。 年 月 日 S・H 年 月 日 S・H 年 月 日 S・H 年 月 日 学位区分 専攻分野 取得学校名 （和暦記載） 取得年月日 S・H S ・H 26 年 S ・H 年 月 日 S ・H 年 月 日 （和暦記載） 免 試 資 前 橋 *****＠****．**．** 高 等 専 門 学 校 学 旧 姓 ***-**** （和暦記載） 等 まえばし 前橋市荒牧町4-2 メールアドレス 高 大 大 短 ふりがな （Middle） 3 月 25 日 修士（○○） ○○専攻 学位記写しを添付してください。 取得年月日 名称 S ・H 26 年 S ・H 年 月 日 S ・H 年 月 日 S ・H 年 月 日 S ・H 年 月 日 4 ○○大学大学院 月 5 日 ○○免許 医師免許，看護師免許等を記入し， 証書等写しを添付してください。 なお、運転免許証は記入不要です。 （注）訂正箇所は二重線で抹消のうえ捺印すること。 群 馬 大 学 職歴等 「月」まででなく「日」まで記入して ください。 期間（退職見込みを含む） （和暦記載） 年 月 日 ○○ ○ ○ 証明書等の添付は不要ですが，証書等又は 関係機関等に直接確認のうえ相違脱漏なく記 入してください。 職名 職務・研究従事内容 雇用形態 万一，経歴詐称等が判明した場合には懲戒解 雇等の処分等が課せられる場合があります。 所属組織 （部・課・研究室名） 自 S・H 至 S・H ○○大学○○学部○○教授研 研究生 究室 ○○ ○ ○○ 自 S・H ○○ ○ 至 S・H ○○ ○ ○○ 自 S・H ○○ ○ 至 S・H ○○ ○ ○○ 自 S・H ○○ ○ 至 S・H 自 S・H 至 S・H ○○大学医学部附属病院 医員 ○○大学○○学部 非常勤講師 ○○ ○ ○○ 退職見込みの場合も退職 S・H 予定日を記入してくださ 自 S・H 至 S・H 自 S・H 至 S・H 自 S・H 至 S・H 自 S・H 至 S・H 自 S・H 至 S・H 自 S・H 至 S・H 罰事項 ○○の開発研究に従事 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 診療業務に従事 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 ○○学に関する講義 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 常勤 非常勤 その他 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 ○ 自 S・H ○○学の研究に従事 30時間以上 10時間以上30時間未満 10時間未満 ○ 以上 至 研究職 最終職歴から本学採用予定日ま での間に空白（無職等）がある場 合は「以上」と記入してください。 週あたりの所定労働時間 常勤 非常勤 その他 ○ ○○株式会社 ○○管理部 Ｎｏ．２ 該当する項目をチェックしてくださ い ※週あたりの所定労働時間は、 労働契約上の週あたりの労働時 間のことなので，残業等の時間は 含めないでください。 懲役刑以上（執行猶予も含む）及び法 律に該当する犯罪を犯し，それが原因 で退職させられた（懲戒解雇処分）等 該当する場合は，「有」に○を付し，内 容をご記入ください。該当無い場合は， 「無」に○を付してください。 無 ・ 有 ( ) いずれかに○を付し,有の場合は罰事項を記載する。 本履歴書は証書等又は関係機関等に直接確認のうえ相違脱漏なく記入したものであり記載内容に相違あり ません。なお、万一、経歴に虚偽の申告があった場合は懲戒解雇等の処分を課せられる場合がある他、採用 後記載内容に誤りがあることが判明した場合は採用日に遡及して給与を返納することがあること、更には退職 手当の全部又は一部を返納することについては、異存ありません。 履歴書作成年月日 平成 年 本人自筆署名・捺印 月 日 内容を理解した上で，本 人自筆署名・捺印欄に 署名及び捺印してくださ い。 印 （朱肉を用いる印を使用のこと） （注）訂正個所は二重線で抹消のうえ捺印すること。 群 馬 大 学
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