様式６の２－２
（機械販売業者用）
申
立
書
年
公益財団法人あいち産業振興機構理事長
月
日
様
住
所
企 業 名
代表者名
印
当社は、下記の申込者が貴機構の小規模企業者等設備貸与事業の申込みをするに当た
り、暴力団又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する団体ではないことを申し
立てます。
なお、後日、このことについて事実と相違することが判明した場合は、貴機構が行う
一切の措置について、異議の申立てを行いません。
申込者名