ＦＡＸお申し込み用紙 ＦＡＸ 03-3444-6210 ご年齢 フリガナ お名前 才 〒 ご住所 連絡先 電話： ＦＡＸ： E-mail 発送先が上記お申込みご住所と異なる場合はご記入下さい 〒 電話： お届け先名 商品名 度数 ＦＡＸ： カラー 7,300円 クリアグレイ、ブラウン、レッド、ブルー、オレンジ、クリア、 ピンク、パープル、ブラック、ターコイズ、ブロンドデミ、 フォレストグリーン、ブラックデミ、カモフラージュ(迷彩) ボルドー、アイスバーグ クリック Amato アマート 12,960円 +1.50～+3.50 クリアグレイ、ブラウン、レッド、ブルー、ブラック、パープル 1.00の度数なし レッドゴールド +1.00～+3.50 クリックリーダー クリック Amato/fiore +1.50～+3.50 ブラック、レッド、パープル、オレンジ、クリア、ピンク、 1.00の度数なし フォレストグリーン フィオーレ14,040円 クリックAmato/Vene +1.50～+3.50 ブラック、レッド、ブラウン、ブルー、オレンジ 1.00の度数なし フォレストグリーン ベネチアン14,040円 クリック L サイズ 8,170円 +1.00～+3.50 ブラック、 ダークデミ、 クリック ユーロ 8,170円 +1.00～+3.50 ブラック、ブラウン、ブラック&クリア、 ボルドー、 ジーンブルー、アイスバーグ、パープル ライトデミ、ボルドー クリック クラシック +1.00～+3.50 8,170円 ブラック、バタースコッチ、シャイニーレッド、マットブラウン クリック ソノマ 9,070円 クリアグレイ、ブラウン、レモングリーン エロイコ +1.50～+3.00 8,640円 オーバーサングラス ダウンビュー 8,640円 +1.50～+3.00 ブラック、ブラウン、ローズピンク、パープル ダークレッド クリックサングラス CAMO 9,400円 カモフラージュ クリックPC ナチュレSI 9,400円 +1.50～+3.50 クリックPC ナチュレSG 7,300円 上記クリックリーダーと同色の16色 上記クリックリーダーと同色の16色 上記表記にない商品ご注文の場合↓余白にご記入ください。併せてご注文内容、選べるプレゼントのご希望を 記入してください * 品名 カラー 度数 個数 小計 合計金額 * A:つめ磨きブロック お支払方法 ①又は②どちら かを○で囲んで 下さい。 クーポン券 B:メガネメンテナンスセット C:高性能クリーニングクロス 価格×個数 合計金額をご記入ください↓ ①代金引換 ご記入頂いた合計金額に誤りがある場合、当社で訂正した金 額をＦＡＸにてお知らせ致します。 ②銀行振込 ご入金確認後、発送致します。 合計 ご要望欄 ： 無 ・ 有 （シリアル番号 ） プレゼント梱包： 無 ・ 有 （どちらかを○で囲んで下さい） 円
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