石綿使用の有無に係る事前調査結果説明書

平成２７年４月３日
石綿使用の有無に係る事前調査結果説明書
住所
さいたま市中央区下落合〇−△−□
氏名
株式会社発注者
代表取締役〇〇 △△
発注者
受注者
様
住所
さいたま市大宮区大門町☆−◇−▽
氏名
株式会社元請代表取締役 ☆☆ ◇◇
電話
☆☆☆−◇◇◇−▽▽▽▽
印印
大気汚染防止法第１８条の１７第１項及びさいたま市生活環境の保全に関する条例第６１条第１項に基づく石綿使用の
有無に関する事前調査結果について下記のとおり説明します。
建築物等の概要
名称
株式会社〇△□ 浦和支店東会議棟
所在地
さいたま市浦和
区常盤□−※−▲
建築物（耐火・準耐火・その他）・工作物
構造
木造・鉄骨鉄筋コンクリート造・鉄筋コンクリート造・鉄骨コンクリート造
鉄骨造・コンクリートブロック造・その他（
竣工年
昭和４５年
延床面積
３４７㎡
調査者
氏名
◎◎ ＆＆
所属
株式会社＠＃分析所大気分析部
電話番号
＠＠＠−＃＃＃−××××
調査終了年月日
平成２７年３月１２日
調査の方法
設計図書等・目視・分析・その他（
石綿含有建築材料の
使用の有無
調査結果
石綿含有建築材料の
種類及び使用面積
階数
地上２階
・地下
階
印印
）
有・無・みなし
１吹付け石綿 [レベル１]
（
２石綿含有保温材 [レベル２]
（
㎡）
３石綿含有断熱材 [レベル２]
（
㎡）
４石綿含有耐火被覆材 [レベル２] （
㎡）
５石綿含有成形板 [レベル３]
建築物等の階、部屋及
び部位ごとの石綿含
有建築材料の使用の
有無
）
５４０
（
７００
㎡）
㎡）
別紙１のとおり
・大気汚染防止法第１８条の１５第１項に基づく特定粉じん排出等作業の実施の届出
・さいたま市生活環境の保全に関する条例第６６条第１項に基づく石綿濃度測定計画書
届出の要否
要・不要
特定粉じん排出等作業（石綿
排出等作業）の概要
別紙２のとおり
石綿濃度の測定計画の概要
別紙３のとおり
備考石綿の使用が無い場合、別紙２・別紙３は不要。
石綿含有成形板[レベル３]のみ使用している場合、別紙３は不要。
この書面の説明を受けました。
発注者氏名
平成２７年４月３日
〇〇 △△
印印
別紙２
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の概要
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）
の対象となる建築物等の配置図及び付近
※２
の状況
別紙４のとおり
（配置図（建物の配置や敷地との位置関係を示した図面）
、付近の状況図を
添付）
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）
の工程を明示した特定工事（石綿排出等工
別紙５のとおり（作業スケジュールを添付）
事）の工程の概要※２
５４０
㎡）
１吹付け石綿 [レベル１]
（
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）
２石綿含有保温材 [レベル２]
（
㎡）
の対象となる建築物等の部分における石
３石綿含有断熱材 [レベル２]
（
㎡）
綿含有建築材料の種類及び使用面積
４石綿含有耐火被覆材 [レベル２] （
㎡）
５石綿含有成形板 [レベル３]
（
７００
㎡）
１吹付け石綿、石綿含有保温材・断熱材・耐火被覆材に係る作業
(1) 解体作業（(2)(3)を除く）
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）
の種類
(2) 石綿含有保温材・断熱材・耐火被覆材を、掻き落とし・切断・破砕以外
の方法で除去する解体作業（(3)を除く）
(3) 石綿含有建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業
(4) 改造又は補修の作業
２石綿含有成形板に係る作業
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）
の方法
石綿の飛散防止対策の概要
特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）
の実施の期間
特定工事（石綿排出等工事）を施工する者
の現場責任者の氏名及び連絡先
下請負人が特定粉じん排出等作業（石綿排
出等作業）を実施する場合の当該下請負人
の現場責任者の氏名及び連絡先
石綿作業主任者の氏名
除去・囲い込み・封じ込め・その他（
）
作業場所の隔離・立入禁止措置・湿潤措置・集じん装置設置
保護具の使用・保護衣の使用
・その他（
）
平成２７年４月２０日から平成２７年５月１日まで
株式会社元請
現場責任者：★★ □□
電話番号：０９０−〇〇〇〇−△△△△
株式会社除去業者
現場責任者：▽▽ ◇◇
電話番号：０９０−□□□□−△△△△
●● □□
掲示板
事前周知
設置予定年月日
平成２７年４月１０日
掲示場所※３
別紙６のとおり（掲示場所を図面に記載）
事前周知の実施予定日
平成２７年４月１０日
事前周知の内容※４
別紙７のとおり（配布資料を添付）
備考１石綿の使用が無い場合、別紙２は不要。
２特定粉じん排出等作業（石綿排出等作業）の対象となる建築物等の配置図及び付近の状況、特定粉じん排出等作
業（石綿排出等作業）工程を明示した特定工事（石綿排出等工事）の工程の概要については、計画している作業方
法等がわかるものを添付すること。
（作業工程を示す日程表、図面等）
３掲示板の掲示場所については、さいたま市生活環境の保全に関する条例第６２条第１項で規定する掲示板の掲示
場所（近隣から見えやすい場所）を示す見取図を添付すること。
４事前周知の内容については、配布する資料を添付すること。
石綿の使用が無い場合、別紙２は添付不要。
別紙３
石綿濃度の測定計画の概要
石綿排出等作業の
測定実施予定年月日
平成２７年４月１９日
開始前
測定の場所
別紙８のとおり（測定場所を図面に記載）
石綿排出等作業の場所：東会議棟１階
石綿排出等作業の実施期間（実作業日数）：
平成２７年４月２０日
∼平成２７年４月２５日（
６日）
平成２７年４月２３日
石綿排出等作業の場所：東会議棟２階
石綿排出等作業の
石綿排出等作業の場所
及び測定実施予定年月日
期間中※２
石綿排出等作業の実施期間（実作業日数）：
平成２７年４月２６日
∼平成２７年５月１日（
６日）
平成２７年４月２９日
石綿排出等作業の場所：
石綿排出等作業の実施期間（実作業日数）：
平成
年
月
日
平成
年
月
日
∼平成
年
測定の場所
別紙８のとおり（測定場所を図面に記載）
石綿排出等作業の
測定実施予定年月日
平成２７年５月２日
完了後
測定の場所
別紙８のとおり（測定場所を図面に記載）
月
日（
日）
備考１石綿の使用が無い場合、または石綿含有成形板[レベル３]のみ使用している場合、別紙３は不要。
２石綿排出等作業の期間が６日を超える場合、６日に１回の測定が必要。
３石綿の濃度の測定場所を示す測定位置図を添付すること。
石綿の使用が無い場合、または石綿含有成形板（レベル３）のみ使用している場合、
別紙３は添付不要。
別紙１
事前調査結果の詳細票（
建築物等の名称
７枚目／１２枚中）
階数
浦和支店東会議棟
① 設計図書等（改修時の設計図書も含む）
、目視による調査
備考※３
調査の方法
石綿含有
サンプ
リング
石綿
含有
改修：
天井
ケイ酸カルシウ
ム板第１種
無し
□設計図書等※４
（設計図書等無し
☑目視※５
（外観
□有
） □無
□不明
） ☑みなし
□有
☑無
□有
□無
改修：
壁
石膏ボード
平成２０年
□設計図書等※４
（設計図書等無し
☑目視※５
（商品名の印字
□有
） ☑無
□不明
） □みなし
□有
□有
☑無
□無
改修：
壁
鉄骨柱
無し
□設計図書等※４
（設計図書等無し
☑目視※５
（外観
□有
） □無
☑不明
） □みなし
☑有
□無
☑有
□無
改修：
床
Ｐタイル
無し
□設計図書等※４
（設計図書等無し
☑目視※５
（外観
□有
） □無
□不明
） ☑みなし
□有
□有
☑無
□無
改修：
□設計図書等※４
（
□目視※５
（
□有
） □無
□不明
） □みなし
□有
□有
□無
□無
改修：
□設計図書等※４
（
□目視※５
（
部屋名
第２０１会議室
（部屋番号２０１
② 分析による調査
部位
建材名・製品名等
２階
□有
） □無
□不明
） □みなし
□有
□有
□無
□無
）
③ 石綿の使用状況
石綿の種類（含有率）
□クリソタイル
（
□アモサイト
（
□クロシドライト
（
□アンソフィライト（
□トレモライト
／アクチノライト（
□クリソタイル
（
□アモサイト
（
□クロシドライト
（
□アンソフィライト（
□トレモライト
／アクチノライト（
備考
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
□クリソタイル
（
☑アモサイト
（
□クロシドライト
（
□アンソフィライト（
□トレモライト
／アクチノライト（
％）
１９％）
％）
％）
□クリソタイル
（
□アモサイト
（
□クロシドライト
（
□アンソフィライト（
□トレモライト
／アクチノライト（
％）
％）
％）
％）
□クリソタイル
（
□アモサイト
（
□クロシドライト
（
□アンソフィライト（
□トレモライト
／アクチノライト（
□クリソタイル
（
□アモサイト
（
□クロシドライト
（
□アンソフィライト（
□トレモライト
／アクチノライト（
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
％）
備考
１別紙１は、階・部屋ごとに作成すること。
２設計図書等の該当箇所、目視調査の内容、含有の状況の分析実施の際は採取箇所の図面及び分析結果など、石綿の使用・含有及び使用面積算出の根拠となる資料を添付すること。
３備考欄については、改修の着工の履歴など当該部位に係るその他情報を記載すること。
４設計図書等については、根拠資料の種類を括弧内に記載すること。 a 石綿含有建材データベース（国土交通省）
b メーカーの証明書・ホームページ
ｃ石綿無含有建材一覧表（JATI 協会）
５目視については、その内容を括弧内に記載すること。 A 外観
B 商品名の印字
C JIS 番号
D a マーク
E その他（具体的に内容を記載）
石綿含有建築材料
の種類
□吹付け石綿
□石綿含有保温材
□石綿含有断熱材
□石綿含有耐火被覆材
☑石綿含有成形板
資料
使用面積
３８．８
□吹付け石綿
□石綿含有保温材
□石綿含有断熱材
□石綿含有耐火被覆材
☑石綿含有成形板
7-1
㎡
□吹付け石綿
□石綿含有保温材
□石綿含有断熱材
□石綿含有耐火被覆材
□石綿含有成形板
☑吹付け石綿
□石綿含有保温材
□石綿含有断熱材
□石綿含有耐火被覆材
□石綿含有成形板
番号
7-2
㎡
６０
7-3
㎡
３８．８
㎡
□吹付け石綿
□石綿含有保温材
□石綿含有断熱材
□石綿含有耐火被覆材
□石綿含有成形板
㎡
□吹付け石綿
□石綿含有保温材
□石綿含有断熱材
□石綿含有耐火被覆材
□石綿含有成形板
㎡
d その他（具体的に根拠資料を記載） e 設計図書無し
7-4

Download Report