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ご注文
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□A)商品指定（オンラインショップの商品番号をご記入下さい。　商品番号（　）
□B)おまかせ
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Email
B)おまかせの方のみご記入下さい。
品名
□アレンジメント
□胡蝶蘭
□花束
□花鉢・蘭鉢
□ローズ
□観葉植物
□スタンド花（１段・２段）
□その他（　）
イメージ
□ピンク
□レッド
□ホワイト
□イエロー・オレンジ
□ブルー・パープル
製作のご要望（　）
ご予算
□\3,000+税
□\3,500+税
□\4,000+税
□\5,000+税
□\8,000+税
□\10,000+税
□\15,000+税
□\20,000+税
□\30,000+税
□その他（　）
A)商品指定の方、B)おまかせの方、どちらの方もご記入下さい。
ご用途
□誕生日
□お見舞い
□劇場・発表会
カード・札
□要
□不要
□記念日（　） □開店祝い
□新築･増改築祝い
□お供え（通夜・告別式・法事） □歓送迎
□出産祝い
□その他（　）□入学･卒業･就職祝い
メッセージ
フォトメール □希望する（　メール　）
□希望しない
お支払方法 □銀行振り込み □請求支払（　日締め　日払い）
□代引き
※請求書払いは法人の方のみとなります。
銀行振込：近畿大阪銀行　守口支店　普通：0011072　フラワーハウスＫＡＮＡ　石黒　三重子 宛
ありがとうございました。折り返し確認のご連絡を差上げます。　確認方法　（　□電話　□Ｅｍａｉｌ　）
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