【提出先/郵送】
〒333-0861埼玉県川口市柳崎5-2-33
中原建設株式会社 管理グループ宛
銀行振込依頼書並びに業者コード登録票（新規／変更）
作成日　２０　年　月　日
中原建設株式会社　御中
貴社から当社に対する支払代金について次の通り依頼します。
フリガナ
住　所
フリガナ
会社名
フリガナ
代表者名
電話番号
ＦＡＸ
(支払通知書送付先)
銀行名
支店名
銀行コード
支店コード
フリガナ
預金種別
口　座　番　号
普 通
口座名義
当 座
※依頼書の記入事項に変更が生じた場合、変更として改めて提出してください。
受領書（上記ＦＡＸ番号へ返信いたします）
上記の銀行振込依頼書並びに業者コード登録票を受領いたしました。
なお、貴社の業者コードは　４０２－
（４ケタ）となります。
当社指定請求書には必ず上記４ケタの業者コードを明記の上、作成をお願いいたします。
中原建設株式会社　受領日　年　月　日

申込書 - 岡崎幸田勤労者共済会;pdf