資料作成要領

別紙１
別紙１
資料作成要領
第１
全般
１様式１「老人福祉施設等整備要望総括表」については必ず優先順位順に記入して
ください。
２様式２・様式３については事業者に記入を依頼してください。
３様式４については市町村が記入してください。
なお、市町村は様式２・様式３の内容について、事業所からの聴き取り等により
充分把握しておいてください。
４簡潔・明瞭に記入してください。
５提出後の資料の差し替え、削除及び追加は原則認められません。
十分に検討の上、記入してください。
また、必要に応じ、追加資料の提出を求める場合があります。
第２
様式２
様式２「平成２７
平成２７年度老人福祉施設整備にかかる概要書」
年度老人福祉施設整備にかかる概要書」
施設設置予定地・・・地番まで記入してください。
予定地の状況（地目）・・・借地予定の場合は貸し主の氏名を、寄附予定の場合は
4.その他に寄附予定者を記入してください。
記入例：理事長就任予定者より寄附予定
立地条件・・・農振農用地に該当、または農地転用が必要な場合は、貴市町村内の担
当課、農業委員会と協議した上で記入してください。
施設概要の建築面積と延べ床面積・・・増築の場合は、「既存面積と増築面積の合計」
及び「増築のみの面積」の２つを記入してください。
事業費・財源・・・介護老人福祉施設について補助金欄は２７年度予算単価（特養本
体２，４００千円／床：上限５０床、ショート１，１５０千円／床
：上限１０床）により算出した金額を記入してください。なお、介
護老人保健施設・特定施設について補助金はありません。
第３
様式３
様式３「事業運営に関する調書」
事業運営に関する調書」
１「基本的な事業運営に関する考え方（理念）」
設置希望施設等に係る事業運営の理念、経営方針等を記入してください。
２「地域における医療と福祉の連携について」
地域の医療機関や福祉施設との連携・協力等の考え方や実施方法等を記入してくだ
さい。
３「職員の人材確保及び人材育成方法について」
人材をどのように確保するのか、また育成はどのように行うのかを記入してくだ
さい。
４「立地環境や立地条件を生かしたサービス提供の方法について」
立地環境、立地条件を生かしてどのようなサービス提供を計画しているか記載して
ください。（例：広い土地を利用して各部屋の面積は基準を大幅に上回っている。施
設は、基準どおりであるが交通の便が非常に良い等）
５「設置予定地の土地確保の方策について」
土地の確保について、「購入予定」等であればいつ頃どのように購入等を行う予定
なのかを具体的に記入してください。
６「財源確保の方策について」
様式２で記入された事業費・財源についての考え方や財源確保をどのようにするの
かを記入してください。
７「当該施設における社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービス
利用者負担額軽減制度の実施予定」（介護老人福祉施設のみ）
当該施設における社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービス利
用者負担額軽減制度の実施予定について記入してください。
なお、社会福祉事業の実施を任務とし、税制優遇措置等を受けている社会福祉法
人が低所得者の負担軽減を行うことは、法人本来の使命と考えられることから同制
度の積極的な実施をお願いします。
制度の詳細については、次の県長寿社会課ホームページを参照してください。
http://www.pref.nara.jp/secure/31657/futankeigen.pdf
８「当該施設における優先入所制度の実施予定」（介護老人福祉施設のみ）
当該施設における優先入所制度の実施予定について記入してください。
なお、同制度の実施により特養入所の必要性が高い入所申込者を優先的に入所
させるように努めてください。
制度の詳細については、次の長寿社会課ホームページを参照してください。
http://www.pref.nara.jp/ 38602.htm
※ 記入スペースが足りない場合は、別紙に記入いただいても結構です。
第４
様式４
様式４「市町村からの上申書」
市町村からの上申書」
Ａ「当該事業者の推薦理由」
市町村第６期介護保険事業計画との整合性も踏まえて記入してください。
６期計画で、新たな施設開所を踏まえたサービス利用者数を見込んでいる場合は、
その旨も記入してください。
Ｂ「優先順位の考え方と順位の理由」
市町村内で１事業者のみ提出の場合は記入の必要はありません。
Ｃ「市町村と施設の連携の仕方」
施設整備中及び開設後における事業者に対する支援・指導・連携の考え方について
記入してください。また、福祉避難所の指定について検討されている場合には、その
旨を記入してください。
Ｄ「まちづくり一体型の事業提案及び施設の配置バランスについて」
１．「まちづくり一体型の事業提案」とは、高齢者が暮らしやすいまちづくりを推
進するため、特養施設などの単独の整備でなく住まいや医療・福祉と連携したま
ちづくりを進める場合を想定しており、例えば
・ＵＲ団地や公営住宅建替と一体となったまちづくり
・病院を中心としたまちづくり
・川辺のまちづくり
などのプロジェクトの位置づけがある場合には、記入してください。
２．「まちづくりの理念」「特養以外の誘致施設の概要」「住まいや医療、福祉と
の連携の仕方」「まちづくりの進め方」などを記入してください。
３．市町村内の同種施設の配置バランスについての考え方を記入してください。特
に設置予定地が、既存の同種施設と近接している場合（他市町村を含む）は、既
存施設に与える影響を含め、市町村の考え方を必ず記入してください。
（記入例）
・既存の特養と近接しているが、周辺地域では、特養入所対象者が今後も見込
まれる。
・既存の老健と近接しているが、周辺地域を市の計画で福祉ゾーンと位置付け
ている。
Ｅ「開発関連法令における関係課との調整状況及び災害に係る区域指定状況につい
て」
設置予定地が農振農用地の場合の除外等の市町村担当課等との協議内容について記
入してください。また、予定地の災害に係る区域指定の状況（イエローゾーン等）に
ついて市町村で把握している範囲で記入してください。
※ 記入スペースが足りない場合は、別紙に記入いただいても結構です。
第５
添付書類
様式１～４
様式１～４の他に以下の書類を添付して
１～４の他に以下の書類を添付してくだ
の他に以下の書類を添付してください。
ください。
１計画概要がわかる図面（平面図、位置図等様式自由）
２建設予定地（すべての筆について）の登記事項証明書（全部事項証明書）（写し
で可）
３現況写真（東西南北４方向から撮影してください。なお、前面道路の状況がわか
る写真を含めてください）及び現況平面図
４法人（設置希望者が法人の場合のみ）の直近２年分の決算報告書
※設置希望者が個人の場合は、様式２の事業費・財源のうち自己資金及び出資金
予定額を確保できることが、証明できる預金残高証明書（写しで可）を添付して
ください。
５寄附予定者に係る預金残高証明書等（事業費の財源に寄附金がある場合）
寄附予定者（株式会社等含む）に係る分で寄附金予定額を確保できることが証
明できる預金残高証明書（寄附予定者が個人の場合、写しで可）又は貸借対照表
（寄附予定者が法人の場合）。但し、４と重複する場合は、省略可。
（参考）圏域の設定について
老人福祉圏域（老人福祉法第 20 条の 9 第 2 項に規定する区域をいう）について
は全県域（奈良県圏域）であり、目安として地域別の内訳は次のとおり。
地域名
西和地域
市町村
大和郡山市、生駒市、平群町、三郷町、斑鳩町、安堵町、上牧町、
王寺町、河合町
東和・中和地域大和高田市、天理市、橿原市、桜井市、御所市、香芝市、葛城市、
宇陀市、山添村、川西町、三宅町、田原本町、曽爾村、御杖村、
高取町、明日香村、広陵町
南和地域
五條市、吉野町、大淀町、下市町、黒滝村、天川村、野迫川村、
十津川村、下北山村、上北山村、川上村、東吉野村

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