大会出場申込書
2015年夏季JKJO四国中国地区選抜大会
第9回JKJO全日本ジュニア空手道選手権指定大会
開催日　平成27年8月29日(土)/B&G海洋センター　〆切日　平成26年8月28日(金)必着
大会事務局　〒714-0101　岡山県浅口市寄島町16091-100　/　戦士會　三宅政弘　まで
TEL　0865-54-9003　/　090-3177-0557
JKJO中国事務局　三宅　政弘　殿
私儀、下記の通り本大会のルールに従い正々堂々と競う合う事を誓います。試合中における事故、負傷に関し
一切の異議申し立てを致しません。
平成27年　月　日
氏名
㊞　※18歳未満の選手は保護者承諾の署名が必要です。　保護者名
㊞　ふりがな
男
・
女
氏　名
生年月日
平成　年　月　日　（　才）
学年
年中以下　・　年長　・　小学（　）年生
中学（　）年生　・　高校（　）年生
〒　－　住　所
連絡先　（　）　－　身長
体重
段・級位
cm
所属道場
㎏
流派名（支部）
空手暦
段・級　年　ヶ月
代表名称
代表者名
代表者住所
幼　年
●男子選抜　●女子選抜
小学１年生
●男子選抜　●女子選抜
幼年年中の方で選
抜を希望の方は年
長選抜での出場可
能です。
小学２年生
●男子選抜　●女子選抜
小学３年生
●男子27㎏未満選抜　●男子27㎏以上選抜　●女子選抜
JKJO全日本Jr大
会選抜希望者は選
抜クラスに出場し
て下さい。
小学４年生
●男子30㎏未満選抜　●男子30㎏以上選抜
●女子30㎏未満選抜　●女子30㎏以上選抜
小学５年生
●男子35㎏未満選抜　●男子35㎏以上選抜
●女子35㎏未満選抜　●女子35㎏以上選抜
小学６年生
●男子40㎏未満選抜　●男子40㎏以上選抜
●女子40㎏未満選抜　●女子40㎏以上選抜
中学生女子
●45㎏未満選抜　●55㎏未満選抜　●55㎏以上選抜
中学生男子
●45㎏未満　●55㎏未満選抜　●65㎏未満　●65㎏以上選抜
高校生女子
●50㎏未満選抜　●57㎏未満選抜　●57㎏以上選抜
高校生男子
●60㎏未満選抜　●70㎏未満選抜　●70㎏以上選抜
出場クラス
（○で囲む）
各クラス2名以上で
トーナメントを行い
ます。1名の場合
はご連絡致しま
す。
各クラス初級は黄
帯以下となります。
但し初級から上級
への出場は自由と
します。
選抜代表権を得た
方でも、JKJO全日
本大会への出場は
自由です。
大会入賞暦
大会入賞暦
※各選抜クラスは当日計量しますので、申告オーバーにならないようお願いします。（体重オーバーは失格となります。）

選抜戦申込用紙