入管事件・法律相談調査票
１、この事務所の電話番号を何で知りましたか？
①電話番号案内、②インターネット（ＨＰ）
、③知人・友人、④その他（ ）
２、相談者（当事者）データ
氏名（ ） 男・女 生年月日 （ ） 国籍（ ）
住所
（収容場以外）
（ ）
来日年月日（ 現在の在留資格 有・無 ） 来日時の在留資格 （ ）
→有の場合、在留資格（ ）
過去の出入国歴 有・無 →有の場合、回数（ ）
退去強制等による出国の有無 有・無
３、相談内容（該当するものに○をつけてください。
）
（１） 在留資格認定証明書交付手続 （親族等の呼び寄せ）
（２） 正規滞在の場合 → 在留期限日 （ ）
① 在留期間更新手続
② 在留資格変更手続 →変更希望の在留資格 （ ）
（３） 非正規滞在の場合
① 退去強制手続を受ける前
② 退去強制手続中 自主的に入管へ出頭 もしくは 入管等から摘発を受けた
③ 退去強制令書（退令）の発付を受けている
・退令発付日 （ ） ・収容の有無 有・無 有の場合→ 収容回数（ ）
収容先 （ ）
・裁判等、行っている手続 （ ）
・日本在留を希望する理由 （ ）
４、 婚姻（婚姻予定含む）の有無 有・無
有の場合→配偶者（婚約者）氏名 （ ）
配偶者（婚約者）の国籍 （ ）
外国籍の場合、在留資格 （
）
同居開始日（ ） 婚姻日（ ）
５、実子の有無 有・無
６、これまで相談に行ったか 行った （ ）、行っていない
７、その他 （ ）

- 1 - 夫婦関係等ご相談カード 1 結婚について 入籍年月日 同居開始日

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