課長 関東ＩＴソフトウエア健保使用欄 係 主任 当 組 合 使 用 欄 業務外自損 ・ 通勤災害 ・ 業務災害 ・ 第三者行為 ・ 57条不該当 ・ 116条不該当 （受診者） 健保 太郎 健保 一郎 82-0000 様 様 家族 お子様でも交通事故や傷害事件でないか確認が必 平 成 27 年 3 月 16 日 要です。 関東ＩＴソフトウェア健康保険組合 また、パート・アルバイト中やその行き帰りのケガは労災になります。 保険証の記号-番号 傷病原因の照会について 業務上や通勤途上で負傷したときは労働者災害補償保険法の適用となり、健康保険証を使って 受診することはできません。また、交通事故等の第三者行為による負傷で受診したときの医療費 は、健康保険組合から相手方へ請求できることがあります。適正な保険給付をするため、下記の 傷 病 に つ い て 負 傷 し た 原 因 を 照 会 さ せ て い た だ い て お り ま す 。 お 手 数 を お か け し ま す が 、 詳しくご記入・ご捺印の上、必ず回答期限までに同封の返信封筒にて送付 くださいますようご協力をお願い致します。 回 答 期 限 診療開始日 医療機関名 医療法人財団○○会○○病院 平成○年○月○日 傷病名 頭部打撲 回 答 27 年 1 月 11 日 病院から来る請求書（レセプト）の中にある外傷 性の病名。複数あっても代表病名のみ。 ※病名 が違っていたら横に訂正してください。 （ 日 曜日） 午前・午後 2 時頃 1 負傷日時 平成 2 負傷原因 該当する全ての項目に○をつけて下さい。 『パート・アル バイトも含む』 平 成 27 年 4 月 16 日 ア 業務上 [ 勤務先・出張中・営業中の負傷 (交通事故等の負傷も含む）又は災害 ] イ 通勤途上 [ 会社の行き帰りの経路上での負傷 (交通事故等の負傷も含む）又は災害 ] 通勤途上に 立ち寄りが （ ある ・ ない ） ※ 該当する項 ウ 交通事故 目すべてに 3 ア・イ以外の事故 [ 自分の運転・同乗中 ]で[ 相手がわかっている・相手不明・単独事故 ] ○を付けて ください。 ア・イの場合、あなたは事業主・もしくは役員ですか（1. はい ・ 2. いいえ） ※ 記 入 ・ 捺 印 警察官の立会い [ 有・無 ] エ 犬猫等動物が相手 飼い主は [ 1. あなた ・ 2. 他人 3. その他（ ） ] オ 喧嘩等傷害事件 [ 1. 相手がわかっている（同居の家族 ・ その他（ ） ・ 2. 相手不明 ] カ 原因不明 または 生まれつきのもの キ その他 [ 自宅 ・ 私用外出時 ・ 運動中・ 学校 ・（ ） ] 外傷性のケガ でない場合はそ 学校（幼稚園から大学まで）の管理下におけるケガ・病気について「日本スポーツ振興センター災害共済給付金」を の旨を記入 例）先天的なも [ 受けている ・ 受ける予定 ・ 受けない 理由（ ） ] 4 ので半年ごとに受 負傷されたときの状況 （体のどの部分を負傷したか）を詳しくご記入ください。 診している （例：台所で夕食の支度をしていたら、包丁が滑って、左中指を切った。） どこで、なにをしていたら （ 自宅のリビングで、ペットの飼い犬と遊んでいたら どんな状態で （ 犬に飛びかかられて、あおむけのまま後方に倒れ 体のどの部分を負傷した （ 後頭部と、左肘と、腰を打撲した 例）日常生活で 痛みが出たため原 因は不明 例）○年○月ス キーで骨折（自 損）した時のボル ト除去手術 等 上記のとおり回答いたします。 平成 27 年 3 月 21 日 氏名 健保 太郎 連絡先ＴＥＬ （会社・自宅・携帯） 自宅住所 〒 印 被保険者、又は受診した本人の署 名・捺印 090-1234-5678 169-8516 新宿区百人町2-27-6 担当 求償課 求償係 ℡ 03-5925-5326 ） ） ）
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