火 器 等 使 用 申 請 書 平成 年 月 日 小牧商工会議所 行 住 所 会社等名 代表者名 電話番号 ＦＡＸ番号 ㊞ 次のとおり、火気等の使用を申請します。 使用にあたっては以下の内容を実施し、防火・防災に努めます。 ①火器（電気器具を含む）を使用する場合は、使用器具の数と同数の消火器を設置します。 ②ガスコンロを使用する場合は、ガス漏れを防ぐためゴムホース等は器具との接続部分を ホースバンド等で締め付けるとともに、適正な長さで取り付け、ひび割れ等の劣化がな いか点検します。 ③ガスボンベを使用する場合は、直射日光の当たらない通気性の良い場所に設置し、転倒 しないように鎖等で固定致します。 １．使用器具 使用器具 数量 燃 料 ※該当する物に「○」で囲んでください ・LP ｶﾞｽﾎﾞﾝﾍﾞ（ 本） ・ｶｾｯﾄﾎﾞﾝﾍﾞ ・炭 ・薪 ・電気 ・LP ｶﾞｽﾎﾞﾝﾍﾞ（ 本） ・ｶｾｯﾄﾎﾞﾝﾍﾞ ・炭 ・薪 ・電気 ・LP ｶﾞｽﾎﾞﾝﾍﾞ（ 本） ・ｶｾｯﾄﾎﾞﾝﾍﾞ ・炭 ・薪 ・電気 ・LP ｶﾞｽﾎﾞﾝﾍﾞ（ 本） ・ｶｾｯﾄﾎﾞﾝﾍﾞ ・炭 ・薪 ・電気 ・LP ｶﾞｽﾎﾞﾝﾍﾞ（ 本） ・ｶｾｯﾄﾎﾞﾝﾍﾞ ・炭 ・薪 ・電気 合計数量 ⇒必ず同数の消火器をご用意ください。 【使用器具の例】 フライヤー、グリドル（焼き台・鉄板） 、七輪・炭、石油ストーブ、ホットプレート、 ホットショーケースなど ※照明器具は含みません ２．使用責任者 （１）氏 名 （２）住 所 （３）電話番号 ＜記載内容については、小牧市火災予防条例に基づく資料作成に使用いたします。＞
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