年月日液体窒素容器登録申請書 - 低温センター

東京大学　低温センター
液体窒素容器登録申請書
申請日
学部・研究科
分野・専攻
研究室
使用責任者
氏名
印　職名
(研究室代表者)
内線
E-mail
液体窒素容器
連絡担当者
氏名
職名
内線
E-mail
（教職員）
登録内容
□ 新規
1
容器番号
内容積(L)
(変更前)
※新規は記入不要
2
□ 変更
変更内容：
(変更前)
※新規は記入不要
□ 新規
3
□ 変更
変更内容：
(変更前)
※新規は記入不要
□ 新規
4
製造会社
□ 変更
変更内容：
□ 新規
集配場所
□ 変更
変更内容：
※新規は記入不要
(変更前)
製品名
容器の仕様
自加圧式容器の場合
(1)　□ 自加圧式
(記号番号)
□ 開放型
(製造年)
(2)□ガラス製ではない
(最終検査)
(1)　□ 自加圧式
(記号番号)
□ 開放型
(製造年)
(2)□ガラス製ではない
(最終検査)
(1)　□ 自加圧式
(記号番号)
□ 開放型
(製造年)
(2)□ガラス製ではない
(最終検査)
(1)　□ 自加圧式
(記号番号)
□ 開放型
(製造年)
(2)□ガラス製ではない
(最終検査)
※銘板の表示通りに記載してください
【注意】１．以下の容器は登録できません
・内容積 10L未満または 120L超
・ガラス製の容器
・法令で定められた容器再検査を受検していない自加圧式容器
※自加圧式容器：液の一部を気化して内圧を上昇(加圧)できる仕組みを備えたもの
２．容器のカタログまたは現物写真を添付してください（E-mail送付可）
３．自加圧式容器の場合は銘板写真も添付してください（E-mail送付可、詳細は別紙参照）
登録日
年　月　日

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