公益財団法人スポーツ安全協会
スポーツ安全保険加入申込書（中学生以下）
会 場
・ 門前仲町 ・神宮 ・森下
申込日
平成 年 ⽉ 日
種 目
・フェンシング ・テニス ・野球 ・その他（ ）
クラス
曜日 時 分
⽣年⽉日
平成 年 ⽉ 日 歳
フリガナ
お名前
〒
電話番号 （ ）
住 所
stamp
掛 金 ８００円
26 4
27 3
■傷害保険　保険金額　対象範囲
死亡 後遺障害 入院
通院
(最高）
（1日につき）
（1日につき）
4,000円
1,500円
団体活動中と 2,000万円 3,000万円
その往復中
※お申込み頂いてから10日後からの保険対象となります。
株式会社サマディヘスククラブ
（代表）TEL03-6438-9633

日 程 表 - 岐阜県体育協会

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