参考様式 第8号 元 請 確認欄 平成 工 事 通 勤 長 名 一 次 会 社 名 大山建設株式会社 夏川 二郎 使 用 会 社 名 ( 2 次) 株式会社 山田工務店 殿 現 場 代 理 人 (現場責任者) 下記の通り（ 使 用 期 間 Ｈ 運 転 者 自 賠 責 任 意 保 険 型 式 車 検 期 間 工事 ・ 通勤 ）用 車両を運行しますので、お届けいたします。 27 5 年 月 25 日 ～ Ｈ 27 10 年 31 月 安 全 運 転 管理者氏名 角田 昭男 小型トラック（2t） 車 両 番 号 品川44ね61-03 Ｈ 氏 名 住 所 ㊞ 間島 健児 社有車 所 有 者 氏 名 車 両 年 4 月 20 日 用 車 両 届 事業所の名称 丸の内ビル（全建様式用） 所 27 26 12 年 月 1 日 渡辺 悦夫 ～ Ｈ 生 年 月 日 27 Ｓ 12 年 23 10 年 1 月 月 普通免許 免 許 番 号 305881445601 保険会社名 自動火災保険（株）東京支社 証 券 番 号 0-96460 保険会社名 対 人 保 険 期 間 運 行 経 路 日 18 日 東京都北区志茂町3-72-1 免許の種類 保 険 期 間 日 Ｈ 26 年 12 月 1 日 第五火災海上保険（株） 10,000 万円 Ｈ 26 自 会社（神田） 年 月 Ｈ 27 年 証 券 番 号 対 物 12 ～ 日 経由 神田橋 ～ Ｈ 搭乗者 27 経由 馬場先門 （注） 1． この届出書は車両１台ごとに提出すること。 2． この届出書に「任意保険」の証書（写）を添付し提出すること。 3． 運転者が変わった場合はその都度届出ること。 月 1 日 4854780 300 万円 1 12 年 1,000 万円 12 月 1 日 至 丸の内作業所
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