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公募推薦入試
両学部共通
受験番号※
氏
名
記入者名
（教員）
印
活動および取得資格調査票
１　年
出席状況
２　年
３　年
①皆　勤
①皆　勤
①皆　勤
②精　勤
②精　勤
②精　勤
備　考
①生徒会会長　②生徒会副会長　③生徒会役員（　）
生徒会活動
④体育祭・文化祭実行委員長　⑤実行委員（　）
⑥その他の役員（　）
（HR 内の役員・委員等は除きます。）
①２年以上所属したクラブ名
クラブ活動
（　）
②主将（部長）
③副主将（副部長）
①
②
取得資格
③
④
⑤
※　該当するものに○印又は必要事項を記入してください。
取得資格については、証明するものの写し（コピー）を添付してください。
出席状況の精勤とは、欠席 1 日以内又は遅刻・早退の計 2 回以内とします。
入学試験要項４ページの資格取得優遇措置覧を御参照ください。

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