（様式１） 雇用されている 雇用されている方 されている方 園名 記入例 フリガナ ミハマ ミハマ タロウ 入園を 入園を希望する 希望する児童 する児童、 児童、 入園中の 入園中の兄弟の 兄弟の氏名 を記入する 記入する。 する。 美浜町長 殿 保育園 児童名 年齢 保護者の 保護者の就労申告書兼証明書 ４月１日現在 ミハマ ミハマ ジュンコ ミハマ ミハマ ユミコ 美浜 美浜 太郎 美浜 美浜 純子 美浜 美浜 由美子 ３ 歳 ２ ２ か月 ２ 歳 ５ ５ か月 １ 歳 ０ ０ か月 ↑平成２８ 平成２８年 ２８年４月１日 ㇾ ㇾ父親 □母親 □祖父 □祖母 勤務先 住 所 の年齢を を記入する 現在 年齢 記入する。 する。 ○○マンション ○○ 第 ○○ 号 ○○ 番地 ○○マンション 美浜町 ○○ ○○ ○○現在の ○○ ○○マンション △号室 氏 名 美浜 美浜 美浜 一郎 一郎 福井県 福井県 敦賀市 敦賀市 ○○町 ○○町 ○丁目 丁目 ○○番 ○○番 ○○号 ○○号 住 所 ○○○ ○○○ ○○○ 株式会社 名 称 勤 務 形 態 常勤 ・ 非常勤 ・ パート（アルバイト） ・ 派遣 ・ 契約 ・ 自宅内労働 雇用契約期間が 雇用契約期間が決まっている場合 まっている場合 （※注１） 昭和・平成 １０ １０ 年 ４ ４ 月 １ １ 日 平成 年 月 日まで １０ 採用（予定）年月日 勤 務 日 数 外 勤 ・ 内 勤 ２３ ２３ 日／月 ２３ 勤 務 時 間 （※ ※注２ ） 経理事務、 経理事務、営業業務、 営業業務、建設業 製造受注業務、 、電話応対業務、 製造受注業務 電話応対業務、など 有 ・ 無 社会保険 有 ・ 無 時間給 ８００ ８００ 円 ５，０００ 円 ８００ ０００ 勤務形態に 勤務形態に合わせ 日給 ５ 給 与 （※ ※注３ ） 給与額を 給与額を記入する 記入する。 する。 １７０， ０００ 円 月給 １７０ １７０ ，０００ 最近２か月の 給料及び収入 （または見込み） 育休期間 土・日 曜日 ・ 祝日 ・ 不定期（ 日／月） ８ 時 ３０ 分 ～ １７ １７ 時 ３０ ３０ 分 １７ ３０ 変則勤 （ ８ 時間／日） １０ 時 ００ 分 ～ １９ １９ 時 ００ ００ 分 １０ １９ ００ 務 仕事の内容 （具体的に記入する） 産休期間 定休日 １個の単価 ５００ ５００ 円 平成 ２６ ２６ 年 ８ ８ 月 ２６ 平成 ２６ ２６ 年 ９ ９ 月 ２６ １８０， ０００ 円 １８０ １８０ ，０００ １７５ １７５， 円 １７５，０００ ０００ 出産（予定）年月日 ： 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 復職（予定）年月日 ： 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 最近３か月の超過勤務状況 該 当 月 ７ 月 ８ 月 ９ 月 超 過 勤 務 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 超過勤務日数 ５ ５ 日／月 日／月 日／月 合計超過勤務日数 計 １０ １０ 時間 計 時間 計 時間 １０ 通 勤 時 間 保育園 ～ 勤務先 ３０ 分 ０ ０ 時間 ３０ ３０ ◎ 裏面についても 裏面についても必 についても必ずご記入 ずご記入ください 記入ください。 ください。 （様式１） （裏面 （裏面） 裏面） ●表面に 表面に記入した 記入した内容 した内容について 内容について、 について、雇用主の 雇用主の証明が 証明が必要です 必要です。 です。 上記のとおり相違ないことを証明します。 証 明 者 欄 平成 ２７ ２７ 年 １０ １０ 月 １ １ 日 ２７ １０ （証明者）所在地 福井県 福井県 福井県 敦賀市 敦賀市 ○○町 ○○町 ○丁目 丁目 ○○番 ○○番 ○○号 ○○号 電 話 ０７７０ ０７７０－ ０７７０－２２－ ２２－９９９９ 事業所名 ○○○ ○○○ 株式会社 ○○○ 株式会社 代表者名 若 若 狭 狭 史郎 史郎 印 史郎 ● 上記のとおり申告します。なお、事実と相違がありましたら申し込みを却下されても、また入園を 解除されても異議がないことを誓約します。 また、上記の内容に変更が生じた時は、遅滞なく報告します。 平成 ２７ ５ 日 ２７ 年 １０ １０ 月 ５ 保護者 保護者 保護者 氏名 氏名 美浜 美浜 一郎 一郎 ㊞ ㊞ ※ 保護者の 保護者の方へ （記入上の 記入上の注意事項） 注意事項） （注１） 雇用契約期間が決まっている場合、契約期間 契約期間の 契約期間の更新ごと 更新ごとに、就労証明書を作成し提出して ごと いただきます。ご了承ください。 休憩時間を （注２） 「勤務時間」欄には、休憩時間 休憩時間を含む労働契約上の正規の時間をご記入ください。 ） （注３） 「給与」欄には、交通費 交通費を ） 交通費を除いた税込 いた税込の 税込の金額（基本給 金額 基本給）をご記入ください。 基本給 日給、時間給または、出来高払いの方は、その単価をご記入ください。 ※ ※ なお、勤務先の会社などで定めた労働協約、就業規則または労働契約の写しを請求させて いただく場合があります。 ※ 雇用主の 雇用主の方へ （記入上の 記入上の注意事項） 注意事項） ●この証明は、保育園入園（継続）事務のために使用するものです。 ●証明書欄は、事業主 事業主が 事業主が記入して 記入して証明 して証明してください 証明してください。 してください。 ●記入漏れ部分や内容についての疑義があった場合は、貴事業所取扱者の方に照会をさせて いただくことがありますので、あらかじめご了承ください。 ●ご不明な点がありましたら、下記までご連絡ください。 【美浜町役場】 電話番号（代表）０７７０－３２－１１１１ 福祉課（直通）０７７０－３２－６７０４
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