日本図書館協会認定司書 履歴書（更新）（別紙 1） 履歴書（更新） 年 月 日 現在 1 連絡先等： ふりがな 氏 名 認定司書番号 生年月日 第 年 号 月 日生 (満 認定期日 歳) 性 別 年4月1日 男 ・ 女 ふりがな 連絡先住所 連絡先 Tel メールアドレス ふりがな 勤務先，職名・職種 ふりがな 勤務先住所 協会個人会員 個人会員（会員番号： ）・ 審査会記入欄 非個人会員 日本図書館協会認定司書 履歴書（更新）（別紙 1） 2 前回の認定以降図書館法第 2 条に定める図書館での勤務経験： 自 至 通算年月数 年 月 年 月 年 月 図書館での勤務経験 勤 務 補 正 勤 務 時 間 補 正 兼 務 補 正 勤 務 経 験 月 数 審 査 会 記 入 欄 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 以上 2 における合計期間 ヶ月 日本図書館協会認定司書 履歴書（更新）（別紙 1） 3 前回の認定以降図書館法第 2 条に定める図書館以外の図書館及び他の類縁機関における勤務経験： 自 至 通算年月数 勤 勤 審 勤 務 兼 務 査 図書館法第 2 条以外の図書館／ 務 時 務 経 会 他の類縁機関での勤務経験 補 間 補 験 記 年 月 年 月 年 月 正 補 正 月 入 正 数 欄 以上 3 における合計期間 ヶ月 2 における合計期間 ヶ月 3 における合計期間 合計 ヶ月 審査会記入欄 ヶ月 ヶ月 4 「図書館員の倫理綱領」等の遵守 認定証交付から申請時まで地方公務員法に規定された遵守事項及び協会が定める「図書館員の倫理綱領」 （1980 年決議、全 12 項目）を遵守しています。 氏名（本人自筆署名） 5 その他特記事項
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