様式 4 日本自己血輸血学会 臨床研究補助金申請 自己申告による COI 報告書 研究代表者名： 研究課題名： （研究者全員について、申請時から遡って過去２年間以内での発表内容に関係する企業・組織ま たは団体との COI 状態を記載） 金額 項目 ① 役員，顧問職 ② 株式の利益 1 つの企業・団体から年間 100 万 円以上 1 つの企業から年間 100 万円以上， あるいは当該株式の 5％以上保有 ③ 特許使用料 ④ 講演料 ⑤ 原稿料 ⑥ 研究費・助成金 などの総額 ⑦ 奨学（奨励）寄 付などの総額 1 つにつき年間 100 万円以上 ⑨ 研究と無関係な 旅費，贈答品な どの受領 （申告日） 研究者（署名） 有であれば、著者名： 況 企業名などの記載 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 1 つの企業・団体からの年間合計 100 万円以上 1 つの企業・団体から年間合計 50 万円以上 有 ・ 無 有 ・ 無 1 つの企業・団体からの研究経費 を共有する所属部局に支払われた 有 ・ 無 年間総額が 200 万円以上 1 つの企業・団体からの奨学寄付 金を共有する所属部局に支払われ 有 ・ 無 た年間総額が 200 万円以上 ⑧ 企業などが提供 企業などからの寄付講座に所属し する寄付講座 該当の状 ている場合に記載 1 つの企業・団体から年間 5 万円 以上 年 月 日 ㊞ 有 ・ 無 有 ・ 無
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