（測量・建設コンサルタント等、工事材料・物品・役務）平成

平成２７・２８年度　一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書提出要領
（　測量・建設コンサルタント等、工事材料・物品・役務　）
申請書の宛名
提
出
先
小国町長　盛　田　信　明
( 郵便番号）
（９９９－１３６３）
住
所
山形県西置賜郡小国町大字小国小坂町二丁目７０番地
課
名
小国町役場地域整備課建設管理担当
号
０２３８－６２－２４３１　内線３６８
電
話
番
提　出　期　限
自平成２７年　２月　２日（月）
至平成２７年　２月２７日（金）
受
付
時
間
午前９時～１２時、午後１時～４時　（閉庁時は除く）
提
出
方
法
持参又は郵送 (必着）　有
効
年
数
平成２７・２８年度２年間　（町内業者は平成２７年度のみ）
測　量　・
建設ｺﾝｻﾙ等
工事材料、
物品､役務
1 競争入札参加資格審査申請書(山形県公契連統一様式)
◎
◎
2 営業に関し法律上必要とする登録の証明書(写)
◎
3 営業所一覧表(山形県公契連統一様式)
○
4 測量等実績調書(山形県公契連統一様式)
◎
5 技術者経歴書(山形県公契連統一様式)
◎
6 商業登記簿謄本(写)(法人の場合)
◎
◎
7 身分証明書(写)(個人の場合)
◎
◎
8 財務諸表
◎
提　9 納税証明書(写)
出
書
類
（法人）法人税、消費税・地方消費税
（個人）所得税、消費税・地方消費税
○
◎
◎
10 印鑑証明書(原本)
◎
◎
11 委任状(任意様式)
○
○
12 使用印鑑届(任意様式)
○
○
13 暴力団排除に関する誓約書(町指定様式)
◎
◎
※◎必ず提出
（備　考）
○該当する場合に提出
○用紙サイズ
Ａ４判
○書類作成基準日
申請日に属する年の前年の１０月１日
(ただし、決算に関する事項は、基準日の直前に決算の確定した日)
○測量等実績調書
基準日前2期分(町内業者は直前1期分)
○財務諸表
直前１期分
○納税証明書
税務署発行のもの。直前1年分(未納税額が無いことの証明書でも可)
○№1,3,4,5
測量関係は、山形県公契連統一様式（中央公契連統一様式でも可）
○№1,3
工事材料、物品等は任意様式可。
○提出部数
1部(フラットファイル要、町内業者はファイル不要)
○町内に営業所があり営業所が本社から委任を受けている場合は、町内業者として取扱います。
○郵送の場合　２月２７日必着分まで受付します。封筒には「入札参加資格審査申請書（例
測量・建設コンサルタント等)在中」と記入してください。又、受理印が必要な
場合は、返送先住所氏名等を明記し、切手を貼付した返信用封筒を必ず同封して
ください。

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