公益社団法人倉敷青年会議所御中倉敷体験プログラムひやさい２０１５『第２回くらしきシャルソンｉｎひやさい２０１５』参加申込書兼同意書１）本事業に参加するにあたり、規定のルールに従い、自己責任において参加します。２）本事業参加に際し、起こった負傷その他事故、及び損失・損害については、主催者、協力者、本事業の関係者に対して、いかなる責任も追求しません。また損害賠償を請求しないことに同意します。３）本事業参加者は事業内容や他の参加者に対して誹謗・中傷・差別的発言を行ったり、責任追及、損害賠償を要求しないことを同意いたします４）万が一の事故・けがの際は、以下の補償内容であることに同意します。（いかなる事故におきましても、下記保険限度額以上の保証は致しかねます。）死亡・後遺障害２００万円入院保険金日額３，０００円通院保険金日額２，０００円参加者はあらかじめ医師の診断を受ける等、各自の責任において健康に充分注意して下さい。５）事業期間中に撮影された写真、映像等の使用、複製配布を主催者及びその関係者に限り許可します。また、メディア（テレビ・新聞・雑誌・ホームページ・ブログ等）での本事業についての紹介・放映・掲載について承諾します。２０１５年月日年齢Ｔシャツサイズ（ふりがな）参加者氏名 SS ・ S ・ M L ・ LL ・ XL （〒）住所（携帯電話など、当日連絡のとれる番号をご記入下さい。）連絡先（ご家族など、緊急時に連絡が必要な番号をご記入下さい。）緊急連絡先（氏名）（続柄）（電話番号） ※本事業において入手した個人情報は、本事業目的以外では一切使用致しません。【提出方法】必要事項にご記入頂き、当日ご持参下さい。〒710-0824 岡山県倉敷市白楽町２４９−５倉敷商工会館４Ｆ公益社団法人倉敷青年会議所地域の宝発信委員会