別記様式第 1 号 かんなみ猫おどりマスコットキャラクター「シロにゃん」 （エアー式）着ぐるみ一式借用申請書 平成 年 月 日 函南町商工会 会長 様 申請者 郵便番号 住所 企業または団体社名 代表者職 代表者名 印 かんなみ猫おどりマスコットキャラクター「シロにゃん」 （エアー式）着ぐるみ一式（以下：着ぐ るみ）の利用につき貸出規定を了承し、下記の通り借用申請します 利用内容 利用形態 (イベント名称等) □展示イベント等 □ステージイベント等 □物品の販売に関わるイベン ト等 □掲示物 □その他（具体的に： ） ※撮影等に使用する場合は別途シロにゃんの版権利用申請が必要です （利用形態の詳細） 過去の借用歴 借用期間 （最大 5 日間） □新規 過去に借用歴あり（直近：平成 平成 年 午前・午後 月 時 日 分 ～ 平成 年 月頃） 年 月 日 午前・午後 時 分 ※借用日より返却日まで全てを含める 利用場所 利用場所の詳細 （足場の状況・安全性など） 企業または団体社名 担当者名 電話番号 FAX 番号 URL メールアドレス 添付書類１企業、団体等の概要書、役員名簿（氏名、ふりがな、性別、生年月日） ２利用する案件の企画書および見本等（スケジュールなど） ３受領書（別記様式２号） 別記様式第 2 号 かんなみ猫おどりマスコットキャラクター「シロにゃん」 （エアー式）着ぐるみ一式 受領書 平成 年 月 日 函南町商工会 会長 様 かんなみ猫おどりマスコットキャラクター「シロにゃん」 （エアー式）着ぐるみ一式を下記の通り 受領いたしました 太線の中のみご記入ください 受領日 平成 年 月 日 返却予定日 平成 年 月 日 郵便番号 住所 印 企業または団体名 代表者名 担当者名 シロにゃん着ぐるみ×１体、送風機＆配線コード×１セット、 受領内容 ベスト×１着、バッテリー×２台、バッテリー充電器×１台 保 証 料 受 領 書 様 平成 ￥ 年 １０,０００― 上記金額受領しました 函南町商工会 田方郡函南町仁田６８－２ ☎０５５－９７８－３９９５ ※返却時こちらの受領書をお持ちください。その際に上記保証料をお返しします。 月 日
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