特定非営利活動法人 社会基盤技術支援協会 入会・寄附申込書 申込日 年 月 日 特定非営利活動法人 社会基盤技術支援協会 理事長 大和 竹史 殿 貴会の設立主旨に賛同し、その事業目的に協力する為に、下記の通り入会・寄附を申込みます。 １．会員・寄附者情報 （個人にて申込みの場合、ご記入ください。） （フリガナ） 個人名 （フリガナ） 住所 〒 （団体にて申込みの場合、ご記入ください。） （フリガナ） 団体名 （フリガナ） 団体住所 〒 （フリガナ） 担当者名 役職・部署 ２．連絡先 電話 FAX 電話・FAX eメール ３．入会区分・会費（□をレしてください。） 入会金 年会費 正会員 □ 個人会員：10,000円 □ 団体会員：50,000円 賛助会員 □ 個人会員： 5,000円 □ 団体会員：50,000円 正会員 □ 個人会員：12,000円 □ 団体会員：60,000円×（ 口） 賛助会員 □ 個人会員： 6,000円 □ 団体会員：60,000円×（ 口） ４．寄附金 3,000円×（ 口）＝（ ）円の寄附を申込みます。 ５．申込方法 入会・寄附ご希望の方は本申込書に必要事項をご記入のうえご持参いただくか 、 下記、当会事務局へ郵送または FAX にてご送付・送信ください。 ※推薦・紹介者がいる場合は、ご記入ください。 推薦・紹介者 ASIsT Association of Social Infrastructure Technology support 特定非営利活動法人社会基盤技術支援協会 福岡市博多区博多駅南4 丁目 18番2 号 明東ビル 301 号 ＴＥＬ：092-477-5433 FAX：092-477-5477 HP：http://www.asit.or.jp E-mail：[email protected]
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