第1回播磨介護技術競技大会選手参加申込書

FAX
079-291-6667
事
務
局
使
用
欄
第1回　HCC(播磨介護技術競技大会）実行委員会　宛
■第1回　播磨介護技術競技大会選手参加申込書
選手参加申込締切日　平成 27 年 8 月 31 日（月）
受付NO.
ふりがな
法　人　名
ふりがな
事　業　所　名
勤　務　先　＊連絡・問合せ先となる代表の方の氏名を記入ください。
担当者名＊
住　所
〒
電話番号
FAX
1
2
男　・　女
男　・　女
ふ　り　が　な　選　手　氏　名　性　別
年　齢
職　種
通算実務
経験年数
参加分野
参加選手
＊（　）内に希望順を
記入ください。必ず1～
3希望を記入ください
歳　歳　介護・看護・その他（　）介護・看護・その他（　）
年　ヶ月
・　排泄に関して（　）
年　ヶ月
・　排泄に関して（　）
・　認知症に関して（　）・　認知症に関して（　）
・　食事に関して（　）
・　食事に関して（　）
3
4
ふ　り　が　な　選　手　氏　名　性　別
年　齢
職　種
通算実務
経験年数
参加分野
＊（　）内に希望順を
記入ください。必ず1～
3希望を記入ください
選手参加費
男　・　女
男　・　女
歳　歳　介護・看護・その他（　）介護・看護・その他（　）
年　ヶ月
・　排泄に関して（　）
年　ヶ月
・　排泄に関して（　）
・　認知症に関して（　）・　認知症に関して（　）
・　食事に関して（　）
・　食事に関して（　）
1名　3,000円　＊参加当日受付にてお支払願います。
【お問い合わせ先】
〒670-0072　姫路市御立東5丁目1-1　（サンライフ御立内　HCC実行委員会）
TEL　079-291-6666　FAX　079-291-6667　担当者（舩木・松本・植田）

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