Dispersive SPE -　カスタムメイドの見積依頼フォーム
本書式をご記入後、e-mailに添付いただくかFAXで弊社までご依頼ください
宛先：シグマアルドリッチジャパン（株）アナリティカル事業部
e-mail；　[email protected] FAX； 03-5796-7355
1.お客様情報
直送希望 Yes or No
会社名： ______________________________________________________________________________________________________________
事業所名： ______________________________________________________________________________________________________________
ご担当者名：　__________________________________________________
〒
住所：
Tel：
______________________
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FAX：
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2.代理店様情報（ご購入される場合の代理店様名をご記入ください）
代理店へ送付 Yes or No
会社名： ______________________________________________________________________________________________________________
事業所名： ______________________________________________________________________________________________________________
ご担当者名：　__________________________________________________
〒
住所：
Tel：
______________________
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FAX：
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製品情報
3. 容器を以下より一つ選定ください
2 mL PP製遠心管　4 mL ガラス製バイアル
12 mL PP製遠心管
22 mL ガラス製バイアル
50 mL PP製遠心管
4. 試薬名・吸着剤名と充填量を選定ください
試薬名・吸着剤名
Cat.No.
重量 (g)
Magnesium sulfate（硫酸マグネシウム）
63135 _______________ g
Sodium chloride （塩化ナトリウム）
71379 _______________ g
Sodium citrate dibasic sesquihydrate
71635 _______________ g
（クエン酸ナトリウム・二塩基セスキ水和物）
Sodium citrate tribasic dihydrate
32320 _______________ g
（クエン酸ナトリウム・三塩基二水和物）
Sodium acetate （酢酸ナトリウム）
24124-5 _______________ g
Sodium bicarbonate （重炭酸ナトリウム）
S6014 _______________ g
Supelclean PSA SPE
52738-U _______________ g
Supelclean ENVI-Carb
57210-U _______________ g
Discovery DSC-18 SPE
52600-U _______________ g
この他、Sigma, Aldrich, Supelcoで取り扱いの試薬や吸着剤がご選定いただけます
Other #1 (Sigma-Aldrich Cat. No.を指定ください)
_____________ _______________ g
Other #2 (Sigma-Aldrich Cat. No.を指定ください)
_____________ _______________ g
Other #3 (Sigma-Aldrich Cat. No.を指定ください)
_____________ _______________ g
5. 箱数をご指定ください (1箱 ＝ 50チューブ)
6. 備考（追加情報等）
_____________ 箱

昭和薬品化工株式会社 医療用医薬品 GS1コード調剤包装単位記載

製品発注依頼書 092-504-7371

母乳とくすりハンドブック改訂版 注文書 - 大分県薬剤師会

FAX: 03-5796-7325 - Sigma