新潟水泳協会継続確認・入会・退会登録用紙 記入日 年 月 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 生年月日 西暦 年 電話番号 － － 携帯電話 ― ― 郵便番号 月 日 - 住所 ＦＡＸ電話 － ― メールアドレス パソコン： 携 帯： 現在の協会所属専門部または希望する専門部（複数可） 無 総務部 事業部 普及部 選手強化部 日本泳法部 SC 部 シンクロ部 レデース部 HS 部 ＊下記項目に○をつけてください。 ＊下記項目に○をつけてください。 ○をつけてください。 ＊下記項目に 住所等掲載 掲載 住所等 会員名簿 名簿に に住所等掲載 会員 名簿 可 不可 可 水泳競技大会競技役員に協力 に協力 水泳競技大会競技役員 （記載は のみ） 記載は住所及 住所及び家電話の 電話 可 (詳細は後日連絡します) 詳細は後日連絡します) 不可 平成 26 年度 新潟水泳協会総会 水泳競技大会競技役員に協力 出席 欠席 可 (詳細は後日連絡します) ) 詳細は後日連絡します 不可 不可 以下自由記載 今年度現在の保有資格（今後の活動の参考にいたします） 資格（複数可） 基礎水泳指導員 水泳指導員 水泳上級指導員 水泳コーチ 水泳上級コーチ 水泳教師 水泳上級教師 その他（ ） 競技役員 A級 B級 C級 （競泳 飛込 水球 シンクロ 日本泳法 FAX で送られる方は 025025-222222-6703 OWS ） 日
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