入 校 申 込 書 (HP) 平成 年 月 日 松戸中央自動車学校長 殿 私は、「重要な事項」の説明を受けましたので、 所定の料金を添えて申し込みいたします。 ※重要な事項については当校「パンフレット」「普通自動車教習料金表」等に記載のとおり。 入校日 平成 年 月 日 No. フ ( ) 希 ガ 氏 名 習 コ ー ス 生 年 月 日 (満年齢) 昭・平 年 月 日 （ 性別 男 ㊞ ・ 女 ナ 教 管 理 者 MT車 ･ AT車 番 番 リ 望 歳） (18歳不足日数＝ 日） 副管理者 本 籍 (外国籍の方は 国籍) ※ 住民票に記載があります。 〒 住 所 TEL ( ) TEL ( ) 当 校 に 通 学 さ れ る 住 所 ※ 住民票の住所以外にお住まいの方は記入してください。 通 勤 先 名 学 校 名 職 現 に 受 け て い る 免 許 業 有 ・ 無 ※ 学生の方は学生証を提示してください。 紹 介 者 受 付 者 会社員・公務員・アルバイト・主婦・学生・なし その他 ( ) 資料請求 無料体験 過 去 の 違反・事故 交 付 年 月 日 平成 年 月 日 有 効 期 限 平成 年 月 日まで有効 免 許 の 条 件 交 付 公 安 委 員 会 公安委員会 免 許 証 番 号 第 免 許 の 種 類 ( ○ ) 印 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 号 ○ 違反 ・ 事故 ・ 取消し ・ 免許停止 中 普 大 型 通 特 大 自 二 普 自 二 小 原 特 付 け ん 引 年 月頃 特別に設定するプラン【短期集中・一括予約（２H・１H・10H)・安心・プチ安心】 適 裸 視 力 性 矯 検 正 眼 (眼鏡･コンタクト) 視 査 料 左 左 左 右 右 右 度 ・ ・ ・ 県 証 紙 代 両 両 計 度 否 第２号 否 技 能 料 金 住 民 票 照 合 済・未 免 許 証 照 合 済・未 金 色 彩 識 聴 力 運動能力 申 受 け 金 野 別 度 第１号 特別設定代 適 適 応急免除 有 ・ 乗 車 券 枚 検定券 枚 検 定 料 金 無 テ ス ト 代 No テ ス ト □ 一般 □ ＨＰ □ 斡旋（ □ DM □ Tポイント（ 有 ・ 無 ） ） 枚 合 税抜3,612円（税込3,900円） × 枚 税抜6,019円(税込6,500円） × 枚 税抜1,945円（税込2,100円） × 枚 計 □ 2・3・4人 □ 6・4 H 前・当日 ・住民票（個人・本籍・国籍等) ・同意書・料金 ・印 ・写真 ・予約表 ・麗澤等料金表 受領欄 クオカード 備 円分 受領しました 考 印又はサイン ☆希望指導員 有 ・ 無 ( 指導員) 紹介 ・ 一般 平成27年8月1日～
© Copyright 2024 ExpyDoc
