ジェフグルメカード購入申込書

協同組合浜松専門店会宛 FAX [ 053-452-1020 ]
ジェフグルメカード　購入申込書
※下記のお申込書太枠内に、○囲み・必要事項をご記入ください。
※複数枚ご入用の節は、コピーしてご使用ください｡
平成　年　月　日
お申込日
ご購入予定日
平成　年　月　日　午前･午後　時　分頃
フリガナ
ご来店予定の方
様
法人の場合
ご担当部課
お　名　前
(会社名）
様
ご担当者
様
FAX
TEL
お支払方法
①　現　金　②　振　込
お支払方法がお振込みの場合は、ご入金確認後の受け渡しとなりま
す。振込先は下記をご参照ください。
ご注文の内容
券　種　×　枚　数　セット数
円
５００円券　×　枚
セット
円
円
５００円券　×　枚
セット
円
円
５００円券　×　枚
セット
円
円
５００円券　×　枚
セット
円
円
５００円券　×　枚
セット
円
円
５００円券　×　枚
セット
円
円
５００円券　×　枚
セット
円
円
５００円券　×　枚
セット
円
セット
円
１セット金額
ギフトカード合計金額
金　額
その他〔　〕　（＠　円）
備　考
円
円
ご　請　求　合　計　金　額
下（名入れ）
上（表書）
①内のし
A
上
「のし」の場合 ⇒
②外のし
B
ゴルフ用包装の場合 ⇒
事務局記入欄
発券NO.
下
別紙に「詳細」をご記入の上、FAX送信をお願いします。
＠５００円券　×　枚
受付
券出
券確
セット
※ 本申込書にご記入いただいた個人情報は、個人情報の保護に関する法令およびその他の規範に基づいて適切に取り扱いをいたします。
【振込口座】　静岡銀行成子支店　(当座預金) № ００００１７５　協同組合浜松専門店会　協同組合浜松専門店会
浜松市中区大工町138-1 日専連浜松ビル1F　TEL：053-452-5368
≪営業時間≫　9：30～18：00　日曜・祝日・年末年始休業
ジェフグルメ

Download Report