Poppin'&Breakin' スキルアップクラス 申込書 私は別紙募集概要に基づき「京極尚也 Poppin'&Breakin' スキルアップクラス」の受講を申込みます。 申込日 年 月 日 会員番号 生年月日 フリガナ 印 氏名 西暦 年 月 性別 日 （ 歳） 血液型 携帯電話 ※所持していない場合は「無し」とお書き下さい。 本人連絡先 E-Mail ※所持していない場合は「無し」とお書き下さい。 ※20才未満の方は親権者の同意が必要です。 フリガナ 印 保護者氏名 携帯電話 続 柄 自宅電話 保護者連絡先 E-Mail お支払い金額 ※ いずれかに○をしてください。 レッスンについて 全納の場合（税込） 分割の場合（税込） ■ レッスン開始日 8/8（土） ■ 継続の方 ￥36,000 ■ 継続の方 初回費用￥9,500 ■ レッスン日程 土曜 18：30∼19：50 ■ 新規の方 ￥38,500 ※2000円割引になります。 ■ レッスン回数 全15回 ※1500円割引になります。 ■ 新規の方 初回費用￥12,000 ■ レッスン期間 5ヶ月間（8月∼12月） 以降毎月 ¥ 7,000×4回 ※ 本申込書は、必要事項を記入の上、申込金と一緒にダンスエリアサージ高津校まで提出して下さい。 ※ 非会員の方は、別途入会費用がかかります。 スタッフ記入欄 お支払い金額 円 入金日 月 日 以降毎月 円 振替開始日 月 27日 （毎月27日に翌月分引落し） 振替口座 会員情報入力 受付担当者
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