お申し込み書 該当箇所に記入、または○をつけてください 平成 年 月 日 ふりがな お名前 〒 ご住所 ※マンション・ビル名も ご記入ください 電話番号 （ ） 携帯番号 ー ー ご連絡が可能 午前（ 時頃〜 時頃） 午後（ 時頃〜 時頃） な時間帯 ご希望の 商品 らっくるん ・ らっくズボン ・ らっくルームウエア（上 ・ 下） ・ らっくサムエ（上 ・ 下） （A）：綿100％〈花柄〉・色（ ） （B）：綿100％〈Wガーゼ〉・色（ ） ご希望の 生地・柄 （C）：オーガニック綿100％〈Wガーゼ〉・色（ ） （D）：ジャージー素材・色（ ） その他の色柄をご希望（ ） ベッドで上体を起こせますか？ （ はい ・ いいえ ） 着用される方 の状態 ベッドから降りて立てますか？ （ はい ・ いいえ ） その他 ご希望など 寸法 ①股下 （ ）ｃｍ ②お腹まわり （ ）ｃｍ ③ゆき （ ）ｃｍ ●『らっくるん』『らっくズボン』 ①股下 ②お腹周り（おへその下の一番太い所） ●『らっくルームウエア』『らっくサムエ』 ①股下 ②お腹周り（おへその下の一番太い所） ③ゆき（肩のつけ根から手首まで） 寸法のはかり方 ≪参考：女性Mサイズの場合≫ バスト 79〜87cm ウエスト 64〜70cm ヒップ 87〜95cm お申し込みは お電話・FAXで 創縫はく美 tel・fax 03-3814-3989 受付時間 14：00〜19：00 （月〜土曜日）
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