http://domain.livedoor.com ドメイン登録者情報変更申請書 ■ 申請書宛先 〒160-0023 新宿区西新宿 7-20-1 住友不動産西新宿ビル 24F 株式会社ライブドア ネットワーク事業部 CS グループ livedoor ドメイン事務局 宛 FAX 03-5937-8981 ※お急ぎの場合は FAX にてご送付ください。 ■ お手続きの流れ(よくお読みになってから申請して下さい) 1. 本申請書に必要事項を記入捺印の上、FAX か郵送にて返送して下さい。 2. 本申請書類が弊社に到着致しましたら、申請書類、証明書類の確認を行った後、申請頂いたメールアドレスに受付完 了のメールを送信致します。 3. 書類に不備がない場合、そのまま受理となります。書類に不備がある場合、その旨を管理担当者宛にメールにてご連 絡致します。 4. 料金のお支払い手続き完了後、実際の申請処理を行い、お支払いと手続き完了の連絡を致します。実際のお引き落と しは各クレジットカード会社によって異なりますので、カード会社のご請求明細書とあわせてご確認下さい。 ■ 申請者・管理担当者情報 この申請書を記入される方、またはこのドメインの管理担当者の方が署名/捺印してください。 申請種類( チェックを入れてください) □登録者情報変更 livedoorID/パスワード □ドメイン名譲渡申請 □ドメイン名廃止申請 / 変更申請ドメイン名 管理担当者署名 印( 押印ください) メールアドレス 電話番号 ■ ・ ・ ・ ・ 申請に当たっての注意 livedoor ドメインで登録したドメイン名のみ申請を行うことが出来ます。 当申請書に関する livedoor ドメインからのご連絡は全て「管理担当者情報」のメールアドレス宛に行います。 書類の提出後は弊社での情報変更作業が完了するまで「管理担当者情報」の変更はお控えください。 登録者情報の変更は、全て書面にて行わせていただきます。申請者が当該ドメイン名の登録者であることを確認させて いただくため、ご本人様確認書類として公的証明書のコピーの提出をお願いしておりますので、ご了承ください。証明書 の提出をもちまして、申請処理に同意したものとさせていただきます。 ■ 提出書類について 当申請書と合わせて提出する、現在の登録者ご本人であることを確認できる書類を 1 種類以上選択し、チェックを入れてくだ さい。 ※提出書類はお客様のプライバシーにかかわる情報となりますので、取り扱いには十分ご注意ください。発送における紛失 などにつきましては弊社では責任を負いかねます。予めご了承ください。 □ □ □ □ □ □ □ 印鑑登録証明書のコピー 住民票のコピー 運転免許証のコピー 旅券(パスポート) のコピー 戸籍謄本のコピー 外国人登録(済)証明書のコピー 健康保険証のコピー(各種) Copyright2009 livedoor Co.,Ltd. All rights reserved. 1/2 http://domain.livedoor.com ■ ドメイン登録者情報変更申請 同意書 私は livedoor ドメイン Web サイト上の利用規約を読み同意しました。私はこのドメイン名の現在の登録者であり、本申請に責任 を持つことを誓います。また、本申請にかかる料金を支払うことに同意します。 登録者署名： 印 年 月 日 ■ 新登録者情報 新しく「登録者情報」に記載される情報です。変更箇所にチェックを入れ、新登録者情報を記入してください。 ■日本語表記 ■英語表記 □ 登録者名 □ 登録種別 □法人 □個人 □ 個人名/組織名 □ 国 □ 郵便番号 □ 都道府県 □ 市町区村 □ 番地 □ 建物名など □ 電話番号 □ FAX 番号 □ 連絡先メールアドレス ■ クレジットカード情報 下記の情報にてクレジットカード課金を行います。該当する申請にチェックを入れ、お間違いのないよう記入してください。カ ード番号が読み取れない場合や、申請内容と異なる申請種類を選択した場合、不受理となりますので、ご了承ください。なお、 手続き完了後に何らかの事情により課金ができない場合、再度有効なクレジットカード情報を依頼することがございます。お 支払いに利用できるクレジットカードは VISA、MASTER、JCB、NICOS です。 □ドメイン登録者情報変更 □ドメイン譲渡申請 □ドメイン廃止申請 \2,500-(税込み) \2,500-(税込み) \0 有効期限 利用者氏名（ローマ字） 名 姓 クレジットカード番号 または、Bitcash シリアル （Bitcash の番号はひらがなの 16 文字のコードになります） Copyright2009 livedoor Co.,Ltd. All rights reserved. 2/2
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