社会福祉法人 東京聴覚障害者福祉事業協会 東京手話通訳等派遣センター 担当者宛 東京都聴覚障害者コミュニケーション機器借受申込書 申込日 年 月 日（ ） 氏名（団体名） 借 受 者 住所 連絡先 電話 ＦＡＸ 連絡先（上記以外の場合） 電話 ＦＡＸ 借受期間（10日以内） 年 月 日（ ） ～ 年 月 日 （ ） 使用場所 使用目的（○を） 借受来所予定時間 機器名 会議等 講演・学習等 交流等 月 日 時 （東京聴覚障害者自立支援センター１Ｆ） 種類・内容・特徴など 数量 貸出希望 （数） ｾﾝﾀｰ記入欄 管理番号 ＯＨＰ 携帯用ｿﾌﾄｹｰｽ入り 8.5kg 3 ＯＨＰ ① ② ③ ＯＨＣ ソフトケース入り 4.5kg 1 ＯＨＣ① ＯＨＣ スーツケース入り 6kg 1 ＯＨＣ② ＯＨＣ 専用ケース入り 本体のみ 2.9kg 1 ＯＨＣ③ ④ スクリーン 三脚式 画面180cm×180cm 1 大 スクリーン 三脚式 画面200cm×200cm 1 特大 OHPの台（木製） 折りたたみ式・高さ調整不可・軽量 2kg 2 旧① ② OHPの台（脚部 鉄製） 折りたたみ式・高さ調整可能・重量 5kg 4 新① ② ③ ④ 1 新① 1 新② 1 新③ 1 新④ 2 ループ① （C11/C13) ループ② （C12/C14) 液晶プロジェクター 液晶プロジェクター 液晶プロジェクター 液晶プロジェクター 磁気誘導ループ ジュラルミンケース入り 5kg パソコン対応可 1000ANSﾙｰﾒﾝ 音声出力可 ジュラルミンケース入り 5kg パソコン対応可 1000ANSﾙｰﾒﾝ 音声出力不可 ソフトケース入り 小型軽量 2kg パソコン対応可 1000ANSﾙｰﾒﾝ 音声出力不可 ビデオコードなし パソコン用ケーブルは短い ソフトケース入り 2.9kg パソコン対応可 3500ANSﾙｰﾒﾝ 音声出力可 本体（アンプ 7kg）、ループアンテナ(20m) マイク（ワイヤード、ピン、ワイヤレス各１） 借受者 様 □ □ □ 上記の内容で確かに承りました 《自立支援センター記入欄》 センター記入欄 受付番号受付担当 貸出担当 受取担当 貸出予定があるため、ご利用になれません
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