受 検番号 ※ ※ ※欄は記入しないこと 平成２８年度 都留高等学校前期入試 （ 出願条件Ｂ ） 活 動 実 績 申 請 書 平成２８年 山梨県立都留高等学校 校長 志 村 憲 一 殿 中学校名 氏 月 日 中学校 名 （ 男 ・ 女 ） 保護者氏名 印 次の内容を活動実績とし、証明書を添えて申請いたします。 特技項目 区 a 分 b c 内 d e （○で囲む） 容 全国大会 関東大会 以 上 特 県 大 会 または 優秀選手等 資格検定等 ①＜証明書類に個人名が記載されていない場合は、記入すること＞ 上記生徒は、チーム（出演団体）の正選手（出演メンバー）として活躍したことを証明します。 技 職名等（ 証 明 ） 氏名（ 印 ） 等 ②＜実績の規準 ｅ に該当するが、客観的資料を提示できない場合に記入すること＞ 上記生徒は、（ ）において格別の資質を有することを 証明します。 職名等（ ） 氏名（ 印 ） 「実績の規準」 ａ 日本英語検定協会所管・実用英語技能検定において、２級以上の資格を有する者 ｂ 日本漢字能力検定協会所管・日本漢字能力検定において、２級以上の資格を有する者 ｃ「中学校 体育連盟」等 の主催する県 レベルの競技 会において、 ４位以上の成績を収めた者、なお団体 競技にあっては中心選手として活躍した者 ｄ 文化・芸術分野の県レベルの大会において、最優秀、あるいはそれに相当する成績（ベスト４以上） を収めた者、なお団体にあっては中心となって活躍した者 ｅ 上記 ａ～ d に該当しない場合でも、個人として卓越した資質や専門的技能を有し、それを証明できる 客観的な資料等を提示できる者、または、担任もしくは部顧問が卓越した資質・技能を持っていると証 明できる者 (注) １ ２ ３ ４ 保護 者氏名 欄、及び特技｢証明等｣欄以外は全て 志願者直筆と し、ボールペン又は万年筆を使用する。 添付する｢証明書｣とは、大会の賞状・合格証書・新聞の切り抜き・ｽｺｱｰﾌﾞｯｸ等のｺﾋﾟｰ(A4 ｻｲｽﾞに統一) である。 ｢内容｣欄には、｢ｻｯｶｰ(団体)｣｢野球(個人)｣｢〇年〇月〇日に行われた〇〇大会において、〇位となった。｣ 等、具体的に記述すること。 上記「証明等」は必ず中学校の先生が行うこと。一般の方は不可です。 前期入試条件Ｂ 出願参考資料 「実績の規準」 １．中学校の部活動以外での体育活動、文化活動も「実績の規準」準ずる。 ２．体育面で過去に出願があった例 (1) 日本少年野球選手権大会山梨支部予選大会・・・・準優勝 (2) 全日本ユースサッカー選手権山梨県大会・・・・・３位 ３．文化面で過去に出願があった例 (1) 全国書道コンクール・・・・県知事賞（県１位相当） (2) 交通安全弁論大会・・・・・優勝・準優勝（県ベスト４相当） (3) 防犯弁論大会・・・・・・・最優秀賞・優秀賞・優良賞（県ベスト３相当） (4) 少年の主張弁論大会・・・・最優秀賞（県１位相当） ※注意事項 活動実績申請書には、該当する実績をすべて記入してください。また、その実績を証明す るための資料（大会の賞状・合格証書・新聞の切り抜き・ｽｺｱｰﾌﾞｯｸ等のｺﾋﾟｰ）も必ず提出し てください。さらに、「証明等」の欄は必ず中学校の先生が証明してください。 なお、団体の場合は、出願者自身が技術・役割など、実質的にチームへ貢献した人物であ ることを『志願理由書』に必ず記載してください。また、そのことを確認できる資料があれ ば添付してください。
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