(別 紙 ２ ) 三日里親申込書 〒 住 子ども相談センター － 所 市 郡 町 村 電話 番号 自宅付近の 交通目標 続 柄 里 父 里 母 氏 名 性別 生年月日 職業・学年等 家 族 構 昭和・平成 ･ ･ ( 歳) 昭和・平成 ･ ･ ( 歳) 昭和・平成 ･ ･ ( 歳) 昭和・平成 ･ ･ ( 歳) 昭和・平成 ･ ･ ( 歳) 成 里親登録 の有無 健康 状態 有・無 良・否 有・無 良・否 有・無 良・否 有・無 良・否 有・無 良・否 ＊「 里 親 登 録 の 有 無 」 と は 児 童 福 祉 法 第 6条 4の 「 里 親 」 の こ と を 言 い ま す 。 参加希望理由 希望の 子ども 性 別 男・女・ 問わず 年 齢 歳位 預かる子供数 昨年の受託 希 望 す る 事 項 (施 設 名 ・ 子 ど も の 氏 名 な ど ） 人 あり・なし ＊委託組み合わせの都合上、ご希望の子どもと異なることがありますので、あら かじめご承知おきください。 子 ど も の １ 公 共 交 通 機 関 利 用 (バ ス ・ 電 車 な ど ) 送り迎え ２ 自家用車（任意保険加入車を使用してください） （該当する方に○で囲んでください） 平成２７年 月 日 氏 岐阜県知事 古田 肇 名 印 様 上記の者は、三日里親として適当と認め推薦いたします。 平成２７年 月 日 市 町 村 長 印 福祉事務所長 ※黒色ボールペンでご記入ください。 ※ 本 申 込 書 の 各 種 情 報 に つ い て は 、本 事 業 の 協 力 者 で あ る 岐 阜 県 里 親 連 合 会 と 共 有 い たします。 （ 岐 阜 県 里 親 連 合 会 と は 、岐 阜 県 内 の 里 親 相 互 の 連 絡 調 整 及 び 全 国 の 里 親 会 と 協 力 し て 、児 童 の 福 祉 推 進 を 図 る こ と を 目 的 と し て 昭 和 3 8 年 に 設 立 さ れ た 団 体 で す 。） 里親の推薦基準 １ 里親の申込者及びこれと起居を共にする者が、子どもの養育について理解 を持ち、かつ熱意と豊かな愛情を有すること。 ２ 里父母となる者が概ね６５歳未満で、かつ健全で明るい家庭であること。 ３ 子どもの心身に害を及ぼすような虐待等不適切な対応を行わないこと。 ４ 里親家庭の居住環境が、子どもの福祉の観点から見て良好であることが望 ましいこと。
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