＜様式2＞平成27年度千葉県看護協会研修受講者一覧表

＜様式2＞
平成27年度　千葉県看護協会研修受講者一覧表
（郵送申込み用）
研修会No
災害医療と看護
（実践編）
研修のみ記入欄
研修会名：
開催期間：
年　月　日　～　災害医療と看護
年　月　日　（基礎編）受講履歴
施設名：　受講希望者総数
名
修了
年度
▲
受講可否
▲
受講№
施設内
推薦順位
氏　名
会員・非会員
の　別
可・否
1
会　員
非会員
可・否
2
会　員
非会員
可・否
3
会　員
非会員
可・否
4
会　員
非会員
可・否
5
会　員
非会員
可・否
6
会　員
非会員
可・否
7
会　員
非会員
可・否
8
会　員
非会員
可・否
9
会　員
非会員
可・否
10
会　員
非会員
受講
場所
修了証
番号（千葉県
以外の
場合）
▲は協会で記入します。
受講決定は　名とさせていただきます。
＜記載上の注意点＞
1．　太枠の中の項目をすべて記入してください。
2．　郵送希望の場合は、各研修会ごとに申込書とこの一覧表を送付ください。
（ファーストレベル・セカンドレベル・千葉県看護研究学会・訪問看護師養成講習会を含む）
3．　氏名は施設内推薦順位で記入ください。
4．　定員を超えた場合には、施設内推薦順位、申込書の記載内容などを考慮し選考
させていただきます。
公益社団法人千葉県看護協会

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