FAX 03 (3707） 1166

廃車・解体・引取り FAXお問合せフォーム
下記の車の引取りについて、見積りと手続についてご案内ください。
※車検証を見ながら選択、記入してください。
登録番号（ナンバープレート）
種別
・軽自動車･普通自動車・その他
形状
・セダン・１BOX/ワゴン車・ピックアップトラック・その他
所有者の氏名又は名称
所有者の住所
有効期限の満了する日
※ご依頼の内容を選択してお知らせください。
・持込み・レッカー引取り
車引取方法
レッカー引取りの場合
動きますか
・動く・動かない（・事故車・故障車・長期未使用）
動かない場合
駐車前面スペース
・狭い（４ｍ未満）・広い（４ｍ以上）
足回りの不具合有無
・車輪損傷/パンク無し又は1箇所
・車輪損傷/パンク2箇所以上
床面の状態
・舗装無・ｱｽﾌｧﾙﾄ/ｺﾝｸﾘｰﾄ舗装
駐車方向
・前部が外に向いている
・前部が奥に入っている
・接面道路と水平
※ご連絡先
お客様名（上記所有者と異なる場合）
お客様住所（上記所有者住所と異なる場合）
T E L No
F A X No
e-メールアドレス
※その他ご連絡事項がありましたらご記入ください。
※FAX送信先
FAX ０３ (３７０７）１１６６
有限会社有原商店
・その他

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