④ ア 膝蓋骨置換用材料（Ⅳ） ) 4 「インサート」 ( インサート（Ⅱ） ) 3 ( 「（Ⅰ）」 血流遮断型（胸部及び腹部用） の 下 に 膝蓋骨置換用材料（Ⅲ） 、 ) 1 ( 昭 長 妻 厚 生 労 働 大 臣 平 成 二 十 一 年 十 二 月 二 十 八 日 ）（ に 次 の よ う に 加 え る 同 を 加 え 、 同 区 分 に 次 の よ う に 加 え る ③ 中 別 表 Ⅱ 区 分 ０ ５ ７ 「（Ⅰ）」 を 加 え に 次 の よ う に 加 え る ライナー（Ⅱ） ) 3 ( 。 ④ ） 。 (５) 「ライナー」 の 下 に ③ 中 ④ ④ を 次 の よ う に 改 め る 別 表 Ⅱ 区 分 ０ ５ ８ （ 。 別 表 Ⅱ 区 分 ０ ５ ８ （ ◯ 厚 生 労 働 省 告 示 第 五 百 七 号 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び そ の 材 料 価 格 材 料 価 格 基 準 の 一 部 を 改 正 す る 件 ） 。 別 表 Ⅱ 区 分 １ ３ ３ 正 及 し び 診 そ 療 平 の 報 成 材 酬 二 料 の 十 価 算 二 格 定 年 方 一 材 法 月 料 一 価 平 日 格 成 か 基 二 ら 準 十 適 年 用 厚 す 平 生 る 成 労 二 働 十 省 年 告 厚 示 生 第 労 五 働 十 省 九 告 号 示 第 の 六 規 十 定 一 に 号 基 づ の き 一 部 特 を 定 次 保 の 険 よ 医 う 療 に 材 改 料 、 。 ) 1 ( （ 、 ） 77,500円 し つ が い し つ が い 56,200円 55,900円 84,300円 大動脈用ステントグラフト用 67,700円 別 表 Ⅱ 区 分 １ ３ ３ イ 特殊型 血流非遮断型（胸部用） ) 1 1 ( ① に 次 の よ う に 加 え る 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び そ の 材 料 価 格 材 料 価 格 基 準 の 一 部 を 改 正 す る 件 ） 。 オ （ 88,700円 141,000円 特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）・新旧対照表 改 訂 後 現 行 特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準） 特定保険医療材料及びその材料価格は、別表に収載されている特定保険医療材料及び当該特定保 険医療材料について同表に定める価格（消費税及び地方消費税に相当する額を含む。）とする。 特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準） 特定保険医療材料及びその材料価格は、別表に収載されている特定保険医療材料及び当該特定保 険医療材料について同表に定める価格（消費税及び地方消費税に相当する額を含む。）とする。 別表 Ⅰ（略） 別表 Ⅰ（略） Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第６部、第９部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療 材料（フィルムを除く。）及びその材料価格 Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第６部、第９部、第10部及び第11部に規定する特定保険医 療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格 001～056 （略） 001～056 （略） 057 人工股関節用材料 （1）骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ（Ⅰ） ② 臼蓋形成用カップ（Ⅱ） ③ ライナー（Ⅰ） ④ ライナー（Ⅱ） （2）大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム（Ⅰ） ② 大腿骨ステム（Ⅱ） ③ 大腿骨ステムヘッド ④ 人工骨頭用 ア モノポーラカップ イ バイポーラカップ （3）単純人工骨頭 057 058 人工膝関節用材料 （1）大腿骨側材料 ① 全置換用材料（Ⅰ） ② 全置換用材料（Ⅱ） ③ 片側置換用材料（Ⅰ） ④ 片側置換用材料（Ⅱ） （2）脛骨側材料 ① 全置換用材料（Ⅰ） ② 全置換用材料（Ⅱ） ③ 全置換用材料（Ⅲ） ④ 片側置換用材料（Ⅰ） ⑤ 片側置換用材料（Ⅱ） （3）膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料（Ⅰ） ② 膝蓋骨置換用材料（Ⅱ） ③ 膝蓋骨置換用材料（Ⅲ） ④ 膝蓋骨置換用材料（Ⅳ） （4）インサート（Ⅰ） （5）インサート（Ⅱ） 165,000 97,900 67,400 77,500 円 円 円 円 （2）大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム（Ⅰ） ② 大腿骨ステム（Ⅱ） ③ 大腿骨ステムヘッド ④ 人工骨頭用 ア モノポーラカップ イ バイポーラカップ （3）単純人工骨頭 576,000 円 419,000 円 122,000 円 102,000 円 150,000 円 102,000 円 058 338,000 334,000 190,000 184,000 円 円 円 円 210,000 199,000 357,100 188,000 144,000 円 円 円 円 円 48,900 48,600 56,200 55,900 73,300 84,300 円 円 円 円 円 円 人工股関節用材料 （1）骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ（Ⅰ） ② 臼蓋形成用カップ（Ⅱ） ③ ライナー 1 / 2 ページ 人工膝関節用材料 （1）大腿骨側材料 ① 全置換用材料（Ⅰ） ② 全置換用材料（Ⅱ） ③ 片側置換用材料（Ⅰ） ④ 片側置換用材料（Ⅱ） （2）脛骨側材料 ① 全置換用材料（Ⅰ） ② 全置換用材料（Ⅱ） ③ 全置換用材料（Ⅲ） ④ 片側置換用材料（Ⅰ） ⑤ 片側置換用材料（Ⅱ） （3）膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料（Ⅰ） ② 膝蓋骨置換用材料（Ⅱ） （4）インサート 165,000 円 97,900 円 67,400 円 576,000 円 419,000 円 122,000 円 102,000 円 150,000 円 102,000 円 338,000 334,000 190,000 184,000 円 円 円 円 210,000 199,000 357,100 188,000 144,000 円 円 円 円 円 48,900 円 48,600 円 73,300 円 特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）・新旧対照表 改 訂 後 現 行 059～132 （略） 059～132 （略） 133 血管内手術用カテーテル （1）経皮的脳血管形成術用カテーテル ① 先端閉鎖型 ② 先端開放型 （2）末梢血管用ステントセット （3）PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型 イ 特殊型 ② カッティング型 ③ 脳血攣縮治療用 ④ 大動脈用ステントグラフト用 ア 血流遮断型（胸部及び腹部用） イ 血流非遮断型（胸部用） ⑤ スリッピング防止型 133 血管内手術用カテーテル （1）経皮的脳血管形成術用カテーテル ① 先端閉鎖型 ② 先端開放型 （2）末梢血管用ステントセット （3）PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型 イ 特殊型 ② カッティング型 ③ 脳血攣縮治療用 ④ 胸部大動脈用ステントグラフト用 196,000 円 192,000 円 234,000 円 63,600 118,000 172,000 53,800 円 円 円 円 67,700 円 88,700 円 118,000 円 ⑤ スリッピング防止型 （4）～（10） （略） (11) 塞栓用コイル ① コイル ア 標準型 イ 機械式デタッチャブル型 ウ 電気式デタッチャブル型 エ 水圧式デタッチャブル型 オ 特殊型 ② プッシャー 196,000 円 192,000 円 234,000 円 63,600 118,000 172,000 53,800 88,700 円 円 円 円 円 118000 円 （4）～（10） （略） 14,100 63,900 140,000 136,000 141,000 19,800 (11) 塞栓用コイル ① コイル ア 標準型 イ 機械式デタッチャブル型 ウ 電気式デタッチャブル型 エ 水圧式デタッチャブル型 円 円 円 円 円 円 ② プッシャー 133（12）～155 （略） 133（12）～155 （略） Ⅲ～Ⅸ （略） Ⅲ～Ⅸ （略） 2 / 2 ページ 14,100 63,900 140,000 136,000 円 円 円 円 19,800 円
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