熊野市ふるさと納税特産品出品申込書平成２７年熊野市長月日あて住所事業者名代表者名印熊野市ふるさと納税特産品募集要領の内容を遵守するとともに、以下の事項について誓約し、次のものを熊野市ふるさと納税の特産品として出品の申込みをします。【必須】下記項目についてチェックをお願いします。 ☐熊野市の税について滞納はありません。（市税の納税証明書を添付） ☐熊野市暴力団排除条例第 2 条第 1 号に規定する暴力団、同条第 2 号に規定する暴力団員と密接な関係を有する者に該当しません。 ☐出品する商品やサービスについては、適正な品質管理等に努め、事業者の責任において提供します。 □熊野市物産振興会に加入しています。（食料品の出品にかかる事業者のみチェックしてください。） □ＰＬ保険に加入しています。（食料品の出品にかかる事業者のみチェックしてください。） □個人情報の取扱いについては、熊野市個人情報保護条例及び関係法令を遵守するとともに、寄附者の個人情報は、特産品の送付以外の目的で使用しません。（ただし、特産品へのパンフレット同封により、改めて寄附者から事業者への商品申込み等で入手された個人情報は除く。）記入内容記入欄フリガナ ① ② ③ 品名※ 商品の説明※ （100 字程度）商品の内容※ ※商品受取者（寄付者）に商品に関して事前に伝えたいことなどがあれば記載してください。 ④ 商品の特記事項※ 裏面もご記入ください記入内容 ⑤ ⑥ 入欄 ☐ 3,000 円相当 ☐ 5,000 円相当 ☐ 15,000 円相当 ☐ 30,000 円相当特産品の価格帯※ 特産品の価格配送業者 ⑧ 発送可能時期※ ⑨ 発送可能数※ ⑩ 発送方法※ ⑪ 発送タイミング ⑫ 受注方法 ⑬ 賞味期限（利用期限） ⑭ その他留意事項特産品・旅行商品等の画像※ ⑯ 事業者概要 ⑰ 事業者情報※ ☐ヤマト運送 ☐佐川急便 □ゆうパック ☐その他（ ☐通年 ☐特になし FAX： MAIL：月～月 ☐数量限定（個数：） ☐常温 ☐クール ☐その他（） ☐受注後随時 ☐受注後 7 日以内 ☐その他（） □FAX（ - - ）□MAIL（ □その他（約））日間電子データで提出してください（電子メール、ＣＤ－Ｒ等）事業者の概要が説明できる資料（任意様式・パンフレット可）を添付してください電話： URL：担当者名：電話：） ☐ ※が付いている項目は、必要に応じ WEB 上にて公開されます。担当者連絡先 □10,000 円相当円 (送料・梱包費・保険・税込) ⑦ ⑮ 記