入居相談 送信先 申込日 入居希望者氏名 連絡先電話番号 自宅 携帯 施設 病院在中 障害手帳 級 場合 月 他 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 満 名称 記入 障害内容 直近職歴 病歴 特記事項 障害者福祉 受給者証 状況 応 所得状況 取得済 等 未取得 取得予定 紹介 年収 生活保護適用 現在生活保護 年 金 取得不可 囲 場合 給与等 円 入居時 申請予定 国民 厚生 共済 他 年額 円 入居希望内容 地 域 間 取 他 同居者 有無 関係 保証人予定 関係 入居希望年月日 平成 生活用品等 月 最小限必要 現状 単身 年 日 持 込 何 無 他 囲 入院 他 食事 作 一人 可 補助 可 不可 洗濯 掃除 一人 可 補助 可 不可 生活習慣 定時就寝 起床 通院 服薬 一人 可 日中活動 仕事 健康状態 障害 除 支援機関 緊急 名 称 氏 名 一人 可 補助 可 補助 良好 対応要請時 可 不可 不可 通所施設 他 治療中 要介護 既往症 必 箇所記載 連絡先 所 在 地 日 生年月日 男 女 現住所 年 電 話 関 係 歳
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