守D③ ※ ※ カ ※ カ 点 カ カ カ カ カ カ カ カ カ 点 カ 点 カ 点 カ 守D③ : cal kcal カ 0ブ67-フ1-2011 F守X F守X 0ブ67-ブ0-5518 2ブ8-0027 診療情報提供書 フリガナ 氏名 住所 男 〒 病名 女 あっとほーむ鎌倉 あっとほーむ鎌倉山 生年月日 明 大 昭 年 月 日 [ 歳] TEL 処方内容 （点眼薬を含む） 既往症 感染症 検査日 年 月 日 症状経過 HBｓ抗原精密 （ ） 梅毒 RPR （ ） HCV抗体 （ ） 梅毒 TPHA （ ） MRSA ［部位： ］ （ ） 疥癬 （ ） その他 [ ] 尿検査 検査日 年 月 日 蛋白 （ ） 糖 （ ） 潜血 （ ） 血液生化学検査 検査日 年 月 日 心身の状態 総蛋白 尿素窒素 障害性老人の日常生活自立度 ｱﾙﾌﾞﾐﾝ ｸﾚｱﾁﾆﾝ 正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 ALP 白血球数 認知症性老人の日常生活自立度 AST（GOT) 赤血球数 正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱｂ Ⅲa Ⅲｂ Ⅳ M ALT（GPT) 血色素量 問題行動 γ-ＧＴＰ ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ なし 幻覚 妄想 奇声 暴言 独語 中性脂肪 血小板数 昼夜逆転 徘徊 その他 ［ ］ HDL-cho 空腹時血糖 身体の状態 LDL-cho HbA1c 身長 ［ ㎝］ Na CRP 体重 ［ kg］ K 血圧 ［ ／ ㎜Hg］ Cl 不整脈 無 有 心電図 検査日 年 月 日 誤嚥 無 有 麻痺 無 有 ［ ］ 四肢拘縮 無 有 ［ ］ 視力障害 無 軽度 中等度 高度 胸部レントゲン 撮影日 年 月 日 聴力障害 無 有 言語障害 無 有 皮膚疾患 無 有 ［ ］ 褥瘡 無 有 ［部位： ］ 薬物アレルギー 無 有 ［ ］ 食物アレルギー 無 有 ［ ］ 特記事項 CTR ％ 結核の既往 無 有 ［ 年 ］ 平成 年 月 日 医療機関名 所在地 医師氏名 印
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