横河武蔵野FC セレクション申込用紙

横河武蔵野 FC トップチーム行き
受付日 20
年
月
日
受付番号:
2016 年シーズン横河武蔵野 FC トップチーム セレクション参加申込書
2015 年 12 月 6 日(日)
参加日
ふりがな
利き足
氏名
左
生年月日 19
年
身長
月
日(満
才)
.
cm
国籍
kg
出身地
体重
.
血液型
A
両足
B
右
顔写真
O AB
(ここに必ず写真を張付
けて下さい)
都道府県
右記のシステム図の○印の中に、
自分が希望するポジションを第 1
~3 希望まで数字で記入。
【記入例】
3
3
1
2
1
1
1
学歴
1
1
高 校
:
大 学
:
その他
:
◆サッカー歴
2
1
1
(現所属クラブからさかのぼって所属クラブ名を記入してください) *4 チームまで
1:
年
月~2015 年 11 月(現)
2:
年
月~
年
月まで
3:
年
月~
年
月まで
4:
年
月~
年
月まで
◆選抜歴
(国体、地域選抜、代表など)
◆過去の実績 (出場記録、大会成績など)
大会名:
試合出場
得点
大会名:
試合出場
得点
大会名:
試合出場
得点
◆自己PR
◆ 勤務先名(学校名):
住所 〒
-
都・道・府・県
◆現住所 〒
-
都・道・府・県
(最寄駅)
線
◆連絡先 携帯:
E-mail:
駅
徒歩
自宅TEL:
*登録いただいた個人情報は、横河武蔵野FCセレクション以外の目的では使用いたしません。
特定非営利活動法人武蔵野スポーツクラブ
〒180-0006 東京都武蔵野市中町 2-10-12 TEL:0422-55-0720 FAX:0422-55-2314
分