横河武蔵野 FC トップチーム行き 受付日 20 年 月 日 受付番号: 2016 年シーズン横河武蔵野 FC トップチーム セレクション参加申込書 2015 年 12 月 6 日(日) 参加日 ふりがな 利き足 氏名 左 生年月日 19 年 身長 月 日(満 才) . cm 国籍 kg 出身地 体重 . 血液型 A 両足 B 右 顔写真 O AB (ここに必ず写真を張付 けて下さい) 都道府県 右記のシステム図の○印の中に、 自分が希望するポジションを第 1 ~3 希望まで数字で記入。 【記入例】 3 3 1 2 1 1 1 学歴 1 1 高 校 : 大 学 : その他 : ◆サッカー歴 2 1 1 (現所属クラブからさかのぼって所属クラブ名を記入してください) *4 チームまで 1: 年 月~2015 年 11 月(現) 2: 年 月~ 年 月まで 3: 年 月~ 年 月まで 4: 年 月~ 年 月まで ◆選抜歴 (国体、地域選抜、代表など) ◆過去の実績 (出場記録、大会成績など) 大会名: 試合出場 得点 大会名: 試合出場 得点 大会名: 試合出場 得点 ◆自己PR ◆ 勤務先名(学校名): 住所 〒 - 都・道・府・県 ◆現住所 〒 - 都・道・府・県 (最寄駅) 線 ◆連絡先 携帯: E-mail: 駅 徒歩 自宅TEL: *登録いただいた個人情報は、横河武蔵野FCセレクション以外の目的では使用いたしません。 特定非営利活動法人武蔵野スポーツクラブ 〒180-0006 東京都武蔵野市中町 2-10-12 TEL:0422-55-0720 FAX:0422-55-2314 分
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