倫理審査依頼書 - 特定非営利活動法人先端医療推進機構 JAPSAM

倫理審査依頼書
整理番号
区分
□ 倫理審査委員会A
□ 倫理審査委員会B
西暦
年
月
日
倫理審査依頼書
特定非営利活動法人先端医療推進機構
倫理審査委員会委員長
岩田久
殿
審査依頼機関の長
（実施機関名）
（代表者名）
印
下記の審査事項についての審査を依頼いたします。
記
審査依頼者
被験薬の化学名
又は識別記号
研究計画書番号
研究課題名
審査内容
□倫理審査委員会A
□遺伝子治療もしくは類似の治療
倫理審査委員会
□動物からの移植
□ヒト受精胚の作成を行う生殖補助医療
□倫理審査委員会B
□上記外の臨床研究
審査事項
添付資料
□上記以外の疫学研究
□臨床研究等の実施の適否
□臨床研究等の継続の適否
【添付資料】
□当該医療機関の標準業務手順書(写し)
□医療機関の概要を示す資料(パンフレット等)
□研究実施計画書
□製品概要書(ある場合)
□添付文書(医薬品等を使用する場合)
□同意説明文書
□症例報告書(見本) (症例報告書に記載すべき事項が研究実施計画書から
十分読み取れる場合には不要)
□研究責任医師の履歴書及び分担医師の氏名リスト
□費用について説明した文書(被験者への支払いがある場合)
□被験者の健康被害の補償または賠償等について説明した文書
□被験者の安全等に係わる報告(ある場合)
□利益相反に関する自己申告書
□被験者の募集手順（広告等）に関する資料(募集する場合)
□臨床研究等の現況の概要に関する資料（継続審査時の場合）
□その他（
）
注）本様式は審査依頼機関の長が正本を 1 部作成し、倫理審査委員会に提出する。

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