フリーローン「速決名人」事前審査申込書 FAX 018-866-1104

フリーローン「速決名人」事前審査申込書 FAX 018 - 866 -1104
私は、上記保証会社の保証により、
株式会社秋田銀行
（以下「銀行」
という。）
に以下のとおりローンを申込みます。
この申込書の審査結果により、
正式申込をした場合は、
借入金額その他の条件は、銀行あて提出する
「金銭消費貸借契約証書」
によって確定し、
その条項に従います。
のりしろ
のりしろ
株式会社秋田銀行御中【保証会社】株式会社クレディセゾン御中
【お申込みにあたってのご留意事項】
■この申込書は
「事前審査申込書」
となっております。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
■この「事前審査申込書」の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、
ご連絡した審査結果のいかんにかかわらず、
ご希望に添いかねることもございますので、
あらかじめご了承ください。■この「事前審査申込書」
は、審査結果にかかわらずご返却いたしません。
■太枠内のすべての項目を、
お申込みになるご本人様がはっきり正確にご記入ください。
（記入もれがある場合には、審査が遅れたり、
お申込みをお断りすることがございます。）
印
私は、左記の「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、お申込人氏名
同意のうえ、標記ローンを申込みます。
（自署捺印）
（
ご返済
方法
ご返済
希望回数
万円
）
○をつけて
ください
１.毎月返済のみ
２.毎月返済＋ボーナス返済
※ボーナス返済元金は借入希望額の
50％以内
（1万円単位）
です。
●６回∼120回以内 ※1
お申込日
平成年月日
回お借入希望日
平成年月日
お借換えの場合 ※2
●具体的にご記入ください
（○をつけてください）
ご利用
目的
貼り合わせ①
貼り合わせ①
●１０万円∼5００万円
（１万円単位）
お借入
希望額
お支払先
（ご購入先）
金額
万円
１. 標記ローン（当商品）
２. その他ローン（他商品）
万円
万円
※1 お借入金額が300万円以内の場合、
ご希望回数は84回以内となります。
※2 既にお借入れ中の標記ローンを借換対象に含む場合は
「標記ローン
（当商品）」に、他金融機関でお借入れのローンも含めて、標記ローン以外のローンが借換の対象である場合は
「その他ローン
（他商品）」に⃝をつけてください。
印
フリガナ
性別
お名前
︿キリトリ﹀
ご住所
お住まい
ーー
ーー
01.自己所有 02.家族所有 03.官舎 04.社宅 05.公社・公団 06.一戸建借家居住
07.賃貸マンション 08.公営住宅 09.アパート 10.寮 99.その他
（
）年数
フリガナ
〒
年
か月
従業員数
※3
役職
年月日（）
歳
平成
●携帯電話をお持ちの方はご記入ください
携帯番号
ご職業
所在地
昭和
生年月日
●アパート・マンション・団地・号室等をくわしくご記入ください
業種
お勤め先
会社名
（屋号）
２.女
〒
●市外局番からご記入ください
電話番号
１.男
1.一般給与所得者
2.役員報酬･専従者給与所得 3.事業所得
4.その他（）
配偶者
１.無２.有
1. 官公庁･上場会社 2. 500人以上
3. 100人以上 4. 10人以上
5. 10人未満
●市外局番からご記入ください
（代表･直通）
電話番号
1.代表者 2.役員 3.課長以上 4.その他役職 5.一般
（事務）
勤続年数
6.一般
（営業）
7.パート・アルバイト 8.その他
ーー
年
か月
税込年収
万円
当行との取引
１．
ある２．
なし
当行からの借入状況
借入の種類
お取引店名
支店
※口座をお持ちでない方は、
お取引ご希望支店名をご記入ください。
普通預金
ご返済口座
合計
審査結果についてのご連絡先
借入残高
他社からの借入状況
年間返済額
借入先
借入残高
年間返済額
万円
万円他金融機関
件
万円
万円
万円
万円銀行系カードローン
件
万円
万円
万円
万円信販･流通系クレジット
件
万円
万円
万円
万円消費者金融系ローン
件
万円
万円
万円
万円他
（）
件
万円
万円
万円
万円
件
万円
万円
合計
貼り合わせ②
貼り合わせ②
※3 お申込者本人が「年金受給者」の場合は、会社名欄に
「年金種類」
を記入し、税込年収欄に年間受給額をご記入ください。
※審査結果についてお電話でご連絡いたしますので、
ご希望先に○印をお付けください。なお、
お申込書の
ご連絡する場合がございます。
（ご連絡は、銀行営業日の午前９時∼
１．
ご自宅２．
お勤め先３．
携帯電話内容について、確認のため、
午後５時にさせていただきますので、
その時間帯に連絡可能な先をお選びください。）
（営業店使用欄）
受付日
受付番号
担当者
のりしろ
検印
係印
反社確認
（係長印）
のりしろ
のりしろ
（本部使用欄）
事前審査のお申込みをされた場合は、
この「個人情報の取扱いに関する同意条項」
を1年間必ず保管してください。
個人情報の取扱いに関する同意条項
株式会社秋田銀行御中
（2）私は本契約に係る申込みをした事実に基づく個人情報が、(3)に定めるとおり
加盟個人信用情報機関に登録され、加盟個人信用情報機関及び提携個
人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために
利用されることに同意します。
（3）加盟個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号、登録情報及び登
録期間は下記の通りです。
㈱シー・アイ・シー
（CIC）
（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
ｈ
ｔ
ｔ
ｐ：//www．
ｃ
ｉ
ｃ．
ｃｏ．
ｊ
ｐ
〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 15階
TEL.0570-666-414
登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記
号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契
約額、貸付額、商品名及びその数量／回数／期間、支払回数
等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予
定額、
支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報
登録期間：①本契約に係る申込みをした事実は保証会社が㈱シー・アイ・
シーに照会した日から6ヶ月間
②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中及び契約終
了後5年間
③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中及び契約終了
後5年間
㈱日本信用情報機構
（JICC）
（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
http：//www.jicc.co.jp
〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1
TEL.0570-055-955 登録情報：本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話
番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関す
る情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商
品名及びその数量等、支払回数等、保証額等）、返済状況に関
する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完
済日、延滞等）、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、
保証履行、強制解約、
破産申立、
債権譲渡等）
登録期間：①本契約にかかる申込みをした事実は、申込日から6ヶ月を超え
ない期間
②本人を特定するための情報は、契約内容、返済状況又は取
引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間
株式会社クレディセゾン
（保証会社）
御中
③契約内容及び返済状況に関する情報は､契約継続中及び
1．申込者（以下、
「私」
といいます。）
は、私と株式会社秋田銀行との間の金銭消費
完済日から5年を超えない期間
貸借契約にかかる株式会社クレディセゾン
（以下、
「保証会社」
といいます。）
との
④取引事実に関する情報は、当該事実の発生日から5年を超え
保証委託契約（以下、株式会社秋田銀行との金銭消費貸借契約と保証委託
ない期間
契約を総称して
「本契約」
といいます。）
の与信判断及び与信後の管理（代位弁
⑤延滞情報は延滞継続中、
延滞解消及び債権譲渡の事実に
済完了後含む。）
のため、以下の情報（以下、
これらを総称して
「個人情報」
といい
係る情報は、
当該事実の発生日か
ら1年を超えない期間
ます。）
を保証会社が所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに
（4）
提携個人信用情報機関は、下記の通りです。
同意します。
全国銀行個人信用情報センター
（KSC）
〈1〉本シートに記載された私の氏名、年齢、生年月日、性別、住所、電話番号、E
ｈ
ｔ
ｔ
ｐ
：
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ｚ
ｅ
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ｃ/ｉ
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ｔｍｌ
メールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況及び本シート以外で私が保証
〒100-8216
東京都千代田区丸の内1-3-1
会社に届出た事項
フリーダイヤル 0120-540-558 TEL.03-3214-5020
〈2〉本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、
３．
本同意条項に不同意の場合
決済口座情報
保証会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（本シートで私が記載すべ
〈3〉本契約に関する私の支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、
負
き事項）
の記載を希望しない場合及び本同意条項の一部又は全部を承認でき
債、収入、支出、保証会社が収集したクレジット利用履歴及び過去の債務の
ない場合、
本契約をお断りすることがあります。
返済状況
４．
本契約が不成立の場合
〈4〉本契約において私からの問合せにより保証会社が知り得た情報（通話情報
本契約が不成立の場合にも、
その不成立の理由の如何を問わず、本申込みをし
を含む）
た事実は、
項番1及び項番2(1)(2)に基づき、
一定期間利用されますが、
それ以
〈5〉法令等に基づき私の運転免許証、
パスポート等によって本人確認を行った
外に利用されることはありません。
際に収集した情報
【お問合せ窓口】
〈6〉官報や電話帳等一般に公開されている情報
（保証会社の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）
２．個人信用情報機関への登録・利用
株式会社クレディセゾン信用保証部オペレーションセンター
（1）私は、保証会社が私の支払能力の調査のために、保証会社の加盟する個
〒170-6038 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60・38F
人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に
TEL.03-5992-3351
対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下、
「加盟個人信用情報機
関」
といいます。）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下、
「提携
個人信用情報機関」
といいます。）
に照会し、私の個人情報が登録されてい
る場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力の調査のた
めに限り、
それを利用することに同意します。
1．申込者（以下、
「私」
といいます。）
は、株式会社秋田銀行（以下、
「銀行」
といいま
す。）
が本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や
利用資格の確認のため、本シートに記載した事項を銀行が取得、保有、利用する
ことに同意します。
2．私は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情
報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、
返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報
情報等を含む。）
が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断
（返済能力または転居先の調査をいう。
ただし、銀行法施行規則等により、返済
能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）
のため
に利用することに同意します。
3．銀行がこの申込みに関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場
合、私は、
その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期
間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利
用されることに同意します。
4．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会
員名等は各機関のホームページに掲載されております。
〈1〉
銀行が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター
ｈ
ｔ
ｔ
ｐ：//ｗｗｗ．
ｚｅｎｇ
ｉ
ｎｋ
ｙｏ．
ｏ
ｒ．
ｊ
ｐ/ｐｃ
ｉ
ｃ/ｉ
ｎｄｅｘ．
ｈ
ｔｍｌ
フリーダイヤル 0120-540-558 TEL.03-3214-5020
㈱日本信用情報機構
（JICC）
ｈ
ｔ
ｔ
ｐ：//ｗｗｗ．
ｊ
ｉ
ｃｃ．
ｃｏ．
ｊ
ｐ TEL.0570-055-955
〈2〉
同機関と提携する個人信用情報機関
㈱シー・アイ・シーｈ
ｔ
ｔ
ｐ：//www．
ｃ
ｉ
ｃ．
ｃｏ．
ｊ
ｐ TEL.0570-666-414
５．私は、銀行が、株式会社クレディセゾン
（以下、
「保証会社」
といいます。）
に、保証
会社の与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済完了後含む。）
のために必要
な範囲で、
銀行の保有する個人情報を提供することに同意します。
【お問合せ窓口】
（銀行の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）
株式会社秋田銀行お客様サービスセンター
〒010-8655 秋田県秋田市山王三丁目2番1号電話018-863-1212（受付時間：銀行休業日を除く月曜日∼金曜日9:00∼17:00）
http://www.akita-bank.co.jp メールアドレス:[email protected]

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