（別紙様式１） ベビーシッター育児支援事業割引券申込書 （学校名： 氏 名 申 込 高等専門学校） 日 平成 年 月 日 ※氏名は，共済組合員証又は健康保険被保険者証と同一の名前を記入してください。旧姓を使用する場合は，共済組 合員証又は健康保険被保険者証氏名と併記し，必ず「旧姓○○」としてください。 所 お子様の年 齢（学年） 属 内 線 番 号 E-mail （下記申込み理由のうち，当てはまるものにチェックしてください。） 申 込 理 由 □ 家庭内での保育 □ 保育所等への送迎 □ その他 その他の理由（理由を簡単に記入してください。） 申 込 み 枚 数 枚 ※添付書類：指定ベビーシッター会社との契約書又は利用申込書の写。配偶者の入院等による利用の場合は， 入院証明書等。 ＜配偶者の状況＞ 配 偶 者 有 無 □ 配偶者勤務先 配偶者連絡先 有 □ 無 氏 名 ＜各校担当者記入欄＞ 受 付 番 号 添 付 書 類 等 確 認 （新規・継続） 申込書受理日 平成 年 □ベビーシッター会社との利用契約書（利用申込書）写 □配偶者の入院等による利用の場合は，入院証明書等 □その他 月 日 （割引券発行状況） 割引券発行番号 NO. NO. NO. NO. NO. 割引券発行日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 半券返却日 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 備 日 日 日 日 日 考
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